Diagnosis a thrin ffug-brostad pancreatig

Mae pseudocyst pancreatig (PC) yn glwstwr trefnus o sudd pancreatig wedi'i amgylchynu gan feinweoedd gronynniad sydd wedi'u lleoli yn y pancreas neu o'i gwmpas ac sy'n deillio o pancreatitis neu annigonolrwydd dwythell pancreatig. Gall pseudocysts fod yn sengl a lluosog, mawr a bach, a gallant ddatblygu y tu mewn neu'r tu allan i'r pancreas. Mae'r rhan fwyaf o ffugenwau yn gysylltiedig â'r ddwythell pancreatig ac yn cynnwys llawer iawn o ensymau treulio. Cynrychiolir waliau pseudocyst gan feinweoedd cyfagos fel y stumog, y colon traws, ligament gastroberfeddol, a'r pancreas. Mae leinin mewnol y PC yn cael ei gynrychioli gan gronynniad a meinwe ffibrog, mae absenoldeb y leinin epithelial yn gwahaniaethu'r PC oddi wrth wir ffurf systig y pancreas.

Gall PC ddigwydd mewn 3 sefyllfa:

Gall PC ddatblygu ar ôl ymosodiad o pancreatitis acíwt mewn tua 10% o achosion 1.2. Gall necrosis meinweoedd peripancreatig gyrraedd graddfa'r hylifedd â threfniadaeth a ffurfiad ffug ffug, a all gyfathrebu â'r ddwythell pancreatig. Dewis arall yw ymddangosiad ffug-brostadau o ganlyniad i necrosis enfawr y parenchyma, a all arwain at ymyrraeth llwyr ar y ddwythell pancreatig gydag all-lif enfawr o sudd pancreatig.
Ymhlith cleifion â pancreatitis cronig, yn amlaf o ganlyniad i gam-drin alcohol, gall ffurfio PC gael ei achosi gan waethygu pancreatitis neu ddatblygiad rhwystr y ddwythell pancreatig. Gall rhwystro ddatblygu naill ai o ganlyniad i gaeth y ddwythell neu pan fydd calcwlws mewnwythiennol yn cael ei ffurfio o blygiau protein. Gall cynnydd mewn pwysau mewnwythiennol achosi sudd sudd pancreatig wrth iddo gronni mewn meinweoedd prepancreatig.
Gall anaf diflas neu dreiddiol niweidio'r ddwythell pancreatig yn uniongyrchol gan arwain at ffurfio cyfrifiadur personol.

Mae'r rhan fwyaf o gyfrifiaduron personol yn anghymesur, ond gallant fod ag amryw o amlygiadau clinigol yn dibynnu ar faint a lleoliad.

Gall ffugenwau chwyddedig achosi poen yn yr abdomen, rhwystro'r dwodenwm, pibellau gwaed, neu ddwythellau bustl. Gall ffistwla gydag organau cyfagos, y ceudod plewrol neu'r pericardiwm ffurfio.
Haint digymell wrth ffurfio crawniad.
Gall treulio llongau cyfagos achosi ffurfio ffug-ymlediad, a all achosi cynnydd sydyn ym maint PK neu waedu o'r llwybr gastroberfeddol o ganlyniad i waedu i'r ddwythell pancreatig.
Gall asgites pancreatig a phleurisy ffurfio pan fydd y ddwythell pancreatig yn torri wrth ffurfio ffistwla â cheudod yr abdomen neu'r frest neu pan fydd y PC yn torri.

Gwneir diagnosis PC fel arfer gyda CT neu uwchsain. Wrth berfformio draeniad (fel arfer yn fwy tebygol at ddibenion therapiwtig na diagnostig), mae cynnydd sylweddol yn y lefel amylas yng nghynnwys PC, o ganlyniad i'w gyfathrebu â'r system dwythell pancreatig, yn nodweddiadol o gyfrifiaduron personol. Mae lefel uchel iawn o amylas, fel arfer yn uwch na 1000, i'w gael yn yr hylif a geir o ganlyniad i laparocentesis neu thoracocentesis mewn asgites pancreatig neu pleurisy.

Diagnosisau amgen

Y cwestiwn cyntaf yw a oes unrhyw siawns bod cronni hylif yn neoplasm systig neu'n "ffug-ffug-ffug" arall. Gall neoplasm systig sy'n cael ei drin fel cyfrifiadur personol achosi cymhlethdodau difrifol a gall ei gwneud hi'n anodd perfformio echdoriad llawfeddygol digonol dilynol 5.6. Dylai'r canfyddiadau canlynol godi pryderon nad yw'r adeiladwaith hylif crynodedig yn PC:

Dim hanes na symptomau pancreatitis acíwt neu gronig na thrawma.
Absenoldeb newidiadau llidiol cysylltiedig mewn CT.
Presenoldeb septa mewnol yng ngheudod y coden.

Er bod lefel uchel o amylas yng nghynnwys PC o ganlyniad i'w gysylltiad â llif pancreatig fel arfer yn dynodi cyfrifiadur llidiol, dylai lefel uchel o amheuaeth aros ers hynny ni all un o'r profion yn unig eithrio neoplasm systig. Gall llawer o afiechydon anfalaen eraill efelychu PC, o ganlyniad i hyn, mae angen gofal eithafol i osgoi gwallau yn y diagnosis o 2.8.

Presenoldeb posib ffug-ymlediad

Y cwestiwn nesaf yw a yw ffug-ymlediad yn bresennol, cymhlethdod sy'n digwydd mewn tua 10% o gleifion â PC 9-11. Mae gwaedu difrifol neu hyd yn oed angheuol yn digwydd ar ôl draenio endosgopig os nad oedd amheuaeth bod y claf yn ffug-ymlediad presennol. Oni pherfformiwyd embolization prifwythiennol yn gyntaf, yna mae ffug-ymlediad yn wrthddywediad llwyr i ymyrraeth endosgopig. Gall tri arwydd clinigol nodi presenoldeb ffug-ymlediad:

Gwaedu gastroberfeddol anesboniadwy.
Cynnydd annisgwyl ym maint PC.
Gostyngiad anghyffredin mewn hematocrit.

Credwn y dylai sgan CT deinamig, wedi'i berfformio'n daclus, gyda delweddu cynnar yn y cyfnod prifwythiennol fod yn astudiaeth arferol i'r holl gleifion a ystyrir gan ymgeiswyr ar gyfer draeniad endosgopig i ganfod ffug-ymlediad. Efallai y bydd sgan Doppler o'r abdomen yn ddefnyddiol, ond mae ganddo sensitifrwydd is. Prawf diagnostig diffiniol yw angiograffeg ac mae'n cael ei ddefnyddio fwyfwy i ymgorffori ffug-ymlediadau â troell neu ewyn radiopaque. Ymhlith y 57 o gleifion cyntaf a atgyfeiriwyd ar gyfer triniaeth ffug-ffug yn endosgopig i'n sefydliad, roeddem yn gallu gwneud diagnosis o 5 ffug-ymlediad cyn perfformio draeniad. Cafodd y cleifion hyn eu trin trwy ddull amlddisgyblaethol, gan gynnwys embolization neu echdoriad. Yn fwy diweddar, gwnaethom berfformio draeniad endosgopig yn ofalus ar ôl embolization angiograffig cywir mewn cleifion nad oeddent yn ymgeiswyr da ar gyfer echdoriad llawfeddygol.

Rôl triniaeth geidwadol

Mae hyfforddiant traddodiadol mewn llawfeddygaeth yn seiliedig ar yr astudiaeth glasurol mai anaml y mae cyfrifiaduron personol sy'n bresennol am fwy na 6 wythnos yn cael eu datrys ac, ar ôl arsylwi wedi hynny, maent yn rhoi cymhlethdodau mewn 50% o achosion. Ar ôl 13 wythnos ni welwyd unrhyw ddatrysiad pellach a chynyddodd lefel y cymhlethdodau yn sydyn. Argymhellwyd llawfeddygaeth ar ôl cyfnod dilynol o 6 wythnos i sicrhau nad oedd datrysiad annibynnol yn digwydd ac i roi amser i aeddfedu waliau'r PC gan ganiatáu enterostomi systig uniongyrchol trwy bwytho. Mae'r dull hwn yn cael ei dderbyn yn eang gan lawfeddygon ac yn aml mae'n cael ei enwi 15-18. Mae dau adolygiad arall, fodd bynnag, yn argymell dull aros-a-gweld mwy ceidwadol mewn claf â diffyg sefydledig o neoplasm systig, ffug-ymlediad, neu gyda mwy na symptomau lleiaf posibl. Dangosodd adolygiad ôl-weithredol o 68 o gleifion â PC a gafodd eu trin yn geidwadol fod cymhlethdodau difrifol yn digwydd mewn 9% o achosion, y mae'r rhan fwyaf ohonynt yn digwydd yn yr 8 wythnos gyntaf ar ôl y diagnosis. Ymhlith y cymhlethdodau roedd ffurfio ffug-ymlediadau mewn 3x, tyllu yn y ceudod abdomenol rhydd yn 2x a ffurfio crawniad yn ddigymell yn y claf 1af. Yn ogystal, cafodd 1/3 o'r cleifion lawdriniaeth ddewisol oherwydd poen sy'n gysylltiedig â chodennau chwyddedig. Fodd bynnag, dangosodd 43 o gleifion (63%) naill ai ddatrysiad digymell neu absenoldeb symptomau a chymhlethdodau ar ôl 51 mis ar gyfartaledd. Nodwyd arsylwadau tebyg mewn astudiaeth arall o 75 o gleifion. Dim ond ar gyfer poen difrifol yn yr abdomen, cymhlethdodau neu gynnydd cynyddol ym maint y coden y gwnaed llawfeddygaeth. Cafodd 52% o gleifion lawdriniaeth yn ôl yr arwyddion uchod, roedd y cleifion eraill yn geidwadol. Ymhlith cleifion y grŵp olaf, roedd 60% wedi datrys y coden yn llwyr hyd at flwyddyn, a dim ond un oedd â chymhlethdodau yn gysylltiedig â PK. Nid oedd gan gleifion eraill yn y grŵp hwn o symptomau, ac roedd PK naill ai'n parhau neu'n gostwng yn raddol o ran maint. Mae'n amhosibl rhagweld, ar sail etioleg neu CT, lle bydd cleifion yn datrys PC yn llawn, ond yn gyffredinol, roedd y cyfrifiadur personol mewn cleifion yn y grŵp triniaeth geidwadol yn llai o ran maint nag mewn cleifion yr oedd angen triniaeth lawfeddygol arnynt. Ni roddir disgrifiad manwl o anatomeg y ddwythell pancreatig, a allai helpu i ragfynegi datblygiad y clefyd, yn unrhyw un o'r astudiaethau hyn.

Opsiynau draenio

Yn y gorffennol, pan ddaeth angen draenio oherwydd cymhlethdodau neu symptomau na ellir eu gwella sy'n gysylltiedig â PC, draenio llawfeddygol oedd yr unig driniaeth o hyd. Ar hyn o bryd, mae dau opsiwn triniaeth arall sydd wedi dod yn fwy a mwy poblogaidd: draenio trwy'r croen ac endosgopig. Y ddadl sy'n weddill yw'r cwestiwn o ba rai o'r dulliau hyn y dylid eu cynnig i'r claf fel math cychwynnol o therapi. Ar hyn o bryd nid oes unrhyw astudiaethau cymharol ar hap o'r ddau ddull, ac mae meddygon yn defnyddio'r un y maent yn ei adnabod orau. Anfantais draenio trwy'r croen yw presenoldeb hir y cathetr a ffurfiant ffistwla allanol o bosibl.
Draeniad llawfeddygol mewnol. Mae'r rhan fwyaf o lawfeddygon, os yn bosibl, yn defnyddio'r dechneg ddraenio fewnol, y mae ei thechneg yn dibynnu ar leoleiddio'r ffug-brostau:

Cysto-gastro neu duodenostomi wrth sodro coden gyda stumog neu dwodenwm.
Gellir defnyddio cystejunostomi gydag opsiynau anatomegol eraill.
Gellir tynnu PK cynffon pancreatig trwy echdoriad; mae papillosffincterotomi yn aml yn angenrheidiol o dan yr amodau hyn.

Mae'r lefel o gymhlethdodau draenio mewnol yr adroddir amdani oddeutu 15% gyda chyfradd marwolaeth o lai na 5%. Mae lefel yr ailwaelu ar ôl llawdriniaeth tua 10% 22-26. Os yw'r brif ddwythell pancreatig yn cael ei rhwystro islaw lefel yr anastomosis, mae'n well gan rai llawfeddygon echdorri'r PC, yn hytrach na draenio mewnol mewn ymgais i leihau cyfradd ailwaelu.
Efallai y bydd angen draenio llawfeddygol allanol os nad yw'n bosibl creu anastomosis mewnol. Mae ffistwla pancreatig allanol yn ganlyniad aml i'r dull hwn.
Draeniad cathetr trawsdermal. Mae draenio cathetr trawsdermal yr un mor effeithiol â draeniad llawfeddygol wrth ddraenio a chau codennau di-haint a heintiedig 28-30. Mae angen cynnal patency'r cathetr trwy ddyfrhau gofalus. Mae'r cathetr yn cael ei adael nes bod lefel y gollyngiad yn cael ei ostwng i 5-10 ml. y dydd. Mewn un astudiaeth o 52 o gleifion, y cyfnod draenio ar gyfartaledd oedd 42 diwrnod. Os na fydd gostyngiad o'r fath yn lefel y gollyngiad yn digwydd, yna gallai penodi octreotid (50-200 mg. Yn isgroenol, bob 8 awr) fod yn ddefnyddiol. Dylid cynnal sgan CT rheoli wrth leihau faint o ollyngiad i sicrhau nad yw'r cathetr yn cael ei ddadleoli o geudod y PC. Prif gymhlethdod y driniaeth hon yw treiddiad trwy gathetr yr haint, a ddigwyddodd mewn un astudiaeth yn hanner y cleifion. Nid yw'n hysbys a ddylid atal rhwystro'r brif ddwythell pancreatig rhag perfformio draeniad trwy'r croen.
Ymagwedd endosgopig. Mae adroddiadau niferus yn cadarnhau lefel uchel effeithiolrwydd cysto-gastro endosgopig (ECG) a duodenostomi systig (ECD). ECD yw'r weithdrefn o ddewis oherwydd ei diogelwch uwch, ei chyflawniad yn haws o ran dull perpendicwlar i'r coden yn ystod draenio, a mwy o ddiddordeb yn y dwodenwm na'r stumog yn y rhan fwyaf o achosion o PC. Mae lefel datrysiad PC gyda thriniaeth endosgopig yn amrywio o 65 i 89%. Prif gymhlethdodau draenio endosgopig yw gwaedu (sydd, yn ei ddifrifoldeb, yn gofyn am driniaeth lawfeddygol mewn hyd at 5% o achosion), tyllu retroperitoneal, haint a methu â datrys y PC. Mae marwolaethau sy'n gysylltiedig â'r weithdrefn hon yn absennol yn ymarferol gyda chyfradd ailwaelu o 6-18%. Gellir lleihau nifer yr achosion o dyllu neu waedu trwy ganfod PC cyn pwnio endosgopig. Mae'n well gennym ganfod puncture endosgopig ar PC, er y gallai cynyddu poblogrwydd uwchsain endosgopig wneud y dechneg hon yn ddewis arall derbyniol.

Rôl uwchsain endosgopig

Mae poblogrwydd uwchsain endosgopig wrth wneud diagnosis o ffugenwau pancreatig yn tyfu ar hyn o bryd oherwydd bod y dechneg hon yn caniatáu ichi gydnabod strwythur cymhleth waliau a chynnwys y PC. Ar y cyd â biopsi dyhead, gall helpu i wneud diagnosis gwahaniaethol o PC a neoplasm systig. Mae presenoldeb septa gwahaniaethol da, mucin echogenig, a ffurfiannau cyfeintiol yn dynodi neoplasm systig sy'n gofyn am echdoriad ac nid draenio. Fel y soniwyd uchod, gallai uwchsain endosgopig helpu i ddewis safle pwniad ar gyfer ffug-brostadau - i eithrio presenoldeb gwythiennau neu rydwelïau mawr yn yr ardal ddraenio. Felly, mewn theori, efallai y bydd gan y dechneg hon y fantais o leihau'r risg o waedu a thyllu, er na ddangoswyd hyn mewn treialon rheoledig.

Presenoldeb necrosis pancreatig

Credwn mai'r cwestiwn pwysicaf y mae'r penderfyniad ar ddefnyddio draeniad endosgopig, llawfeddygol neu radiolegol yn dibynnu arno yw a oes arwyddion o gyfrifiadur personol yn gysylltiedig â necrosis pancreatig, a bennir gan CT â chyferbyniad ychwanegol. Efallai y bydd presenoldeb cynhwysiant trwchus, dendrite, a phresenoldeb ardaloedd necrotig yn y parenchyma pancreatig yn dangos y gallai cryn dipyn o feinwe marw fod yn bresennol. Mae'r penderfyniad i gymhwyso'r dull traws-ddiwylliannol yn dibynnu ar ba mor drefnus y mae'r necrosis yn edrych. Mae cymhlethdodau heintus yn aml wrth ddefnyddio draeniad endosgopig a radiolegol yn yr amodau hyn. Er y gall y rhan fwyaf o gymhlethdodau sy'n deillio o ddraenio endosgopig gael eu trin yn endosgopig gan arbenigwr profiadol, gall methu â chydnabod necrosis, gan arwain at ddraenio / fflysio'r ffocws necrotig annigonol, arwain at gymhlethdodau heintus difrifol hyd at farwolaeth. Felly, dylai presenoldeb necrosis pancreatig fod yn rheswm sylweddol dros amheuaeth wrth weithredu draeniad endosgopig, er nad yw'n eithrio ei ymdrechion. Mae draeniad llawfeddygol yn caniatáu chwilota'r PC i echdynnu dendrite necrotig a gwacáu'r cynnwys yn llwyr cyn i anastomosis gael ei gymhwyso. Mae dull endosgopig gyda phwniad traws-ddiwylliannol yn caniatáu colli trwyn, trochi twll trwy gyflwyno sawl stent, a gall fod yn ddewis arall yn lle llawdriniaeth mewn cleifion a ddewiswyd yn ofalus mewn canolfannau arbennig. Dangosir y problemau a all godi mewn adroddiad o 11 o gleifion a gafodd ddraeniad endosgopig ar gyfer y math hwn o goden (a ddiffinnir fel "necrosis pancreatig trefnus"). Gan ddefnyddio technegau endosgopig ymosodol, llwyddwyd i sicrhau 9 o gleifion. Roedd angen triniaethau lluosog gyda chyfradd gymhlethdod o 50%, er bod y rhan fwyaf ohonynt yn cael eu trin yn endosgopig.

Presenoldeb crawniad pancreatig

Yn draddodiadol, disgrifiwyd crynhoad cyfyngedig o grawn y tu mewn neu'r agos at y pancreas fel ffug-heintiad heintiedig, cyflwr sy'n gofyn am agor a draenio'n brydlon.Yn ddiweddar, defnyddiwyd draeniad endosgopig mewn grŵp o gleifion â lefel uchel o risg weithredol oherwydd presenoldeb cymhlethdodau systemig pancreatitis. Ffactorau pwysig yw draenio digonol, yr angen i gael gwared ar rwystro'r all-lif a hyfforddiant ac arsylwi diwyd ar y claf. Mae'n well gennym ddull traws-ddiwylliannol o ddraenio'r crawniad ers hynny mae'n caniatáu draenio'r gamlas cystenterostomi ymhellach, mewnosod cathetr dyfrhau trwynol a stentiau lluosog i atal anawsterau sy'n gysylltiedig â swyddogaeth cathetr annigonol a chynnwys gweddilliol.

Dull a Argymhellir

Ar hyn o bryd, rydym yn argymell tactegau gweithredol mewn cleifion â PC sydd wedi codi fel cymhlethdod pancreatitis cronig neu acíwt gyda phresenoldeb symptomau a hyd PC o leiaf 4 wythnos. Rydym yn perfformio HRCP pan ystyriwn fod y claf yn ymgeisydd am ymgais i ddraenio endosgopig. Yn ystod endosgopi, rhaid eithrio gorbwysedd porthol a gwacáu rhwystrol o'r stumog. Perfformir RCP i ganfod arwyddion o gywasgiad y goeden bustlog, yn enwedig mewn mynegeion hepatig sbriws, uchel. Mae pancreatitis yn angenrheidiol ym mhob claf i nodi'r rhwystr dwythell pancreatig sylfaenol. Mae cyfyngiadau a calcwli annisgwyl y ddwythell pancreatig yn aml yn cael eu canfod, gall caethiwed a achosir gan diwmor malaen ddigwydd hyd yn oed. Oherwydd gellir cyflawni draeniad endosgopig trwy bwniad traws-ddiwylliannol a gosod stent all-papilaidd; mae pancreatogram yn bwysig iawn ar gyfer dewis rhwng y ddau bosibilrwydd hyn. Gall uwchsain endosgopig fod yn ddefnyddiol mewn diagnosis gwahaniaethol gyda briwiau pancreatig systig a draenio'r PC, er na chaiff ei ddefnyddio fel mater o drefn. Mae cleifion â chyfrifiaduron personol mawr, parhaus neu sy'n ehangu yn aml yn dangos difrod dwythell pancreatig difrifol, sy'n pennu'r angen a'r math o driniaeth a ddefnyddir. Yn ein profiad ni, mae rhwystro'r ddwythell pancreatig a'i chyfyngiadau cyflawn yn aml yn y grŵp hwn o gleifion ac ni chânt eu datrys ar ôl datrys y ffug-dyst. Mewn cyferbyniad, mae gollyngiadau o ganghennau ymylol yn cau ar ôl triniaeth endosgopig gan arwain at ddatrys y coden.

Yn ein hymarfer, rydym yn parhau â thriniaeth geidwadol, os yn bosibl, gyda dwythell pancreatig gyfan hyd at y gynffon ac absenoldeb cyfathrebu â'r PC. Os yw'r claf yn geidwadol, yna gellir rheoli maint y PC ar ôl egwyl 3-6 mis gan CT o geudod yr abdomen. Dylid gwerthuso symptomau newydd fel poen yn yr abdomen, oerfel a thwymyn ar unwaith. Dylai draeniad radiolegol fod yn ddiogel o dan yr amodau hyn. mae'n annhebygol y bydd ffistwla pancreatig yn ffurfio. Fodd bynnag, yr anfantais yw draenio hirfaith gan gathetr.
Dylid osgoi cyflawni pwniad o dan reolaeth radiolegol trwy rwystro'r ddwythell, codennau lluosog a necrosis.
Mae ffug-dyst sy'n gysylltiedig â'r ddwythell pancreatig, yn enwedig os yw wedi'i leoli ymhell o wal y stumog neu'r dwodenwm ac yn llai na 6 mm, yn cael ei drin yn well â draeniad trawsbapilaidd.
Perfformir draeniad traws-ddiwylliannol gyda rhwystr llwyr ar y ddwythell pancreatig neu feintiau PC sy'n fwy na 6 mm, sy'n gwneud ei ddatrysiad wrth ddefnyddio draeniad traws-gapilari yn unig yn llai tebygol. Mae triniaeth endosgopig yn bosibl trwy wanhau'r PC a'r lumen berfeddol yn agos, sy'n cael ei bennu gan CT neu uwchsain endosgopig.
Gall difrod difrifol i'r ddwythell pancreatig sy'n arwain at beidio â llenwi'r gynffon pancreatig ymateb i ddraeniad traws-gapilari, er y dylid perfformio draeniad traws-ddiwylliannol gyda choden fawr.
Dylid defnyddio dull ymosodol, naill ai llawfeddygol â dad-friffio neu ddraenio a threchu endosgopig helaeth ym mhresenoldeb necrosis.

Crynodeb o erthygl wyddonol mewn meddygaeth a gofal iechyd, awdur papur gwyddonol - Schastny A. T.

Mae'r erthygl yn tynnu sylw at faterion epidemioleg, etioleg, diagnosis a thriniaeth ffug-brostadau'r pancreas, yn cyflwyno dosbarthiad cymwys y clefyd. Penderfynwyd y dylai'r rhaglen ddiagnostig ar gyfer y patholeg hon gynnwys defnyddio dulliau ymchwil offerynnol modern (uwchsain, tomograffeg gyfrifedig, delweddu cyseiniant magnetig, cholangiopancreatograffeg, papillocholangiograffeg ôl-weithredol endosgopig, yn ogystal â dadansoddiad biocemegol a sytolegol o gynnwys y coden). Rhoddir sylw sylweddol i ddulliau triniaeth lawfeddygol, yn enwedig technolegau lleiaf ymledol. Yn seiliedig ar y data llenyddiaeth a'n profiad ein hunain wrth drin 300 o gleifion, pennir manteision ac anfanteision ymyriadau amrywiol ar gyfer y patholeg hon, llunir arwyddion ar gyfer triniaeth lawfeddygol. Dangosir bod llawdriniaethau laparosgopig yn gyfeiriad addawol wrth drin cleifion â pancreatitis cronig â ffug-brostadau.

Dangosir cwestiynau epidemioleg, etioleg, diagnosteg a thrin ffugenwau'r pancreas, cyflwynir dosbarthiadau cymhwysol o'r clefyd. Darganfuwyd y dylai'r rhaglen ddiagnostig rhag ofn y patholeg hon ddarparu'r defnydd o ddulliau offerynnol modern (ymchwilio i uwchsain, tomograffeg gyfrifiadurol, tomograffeg soniarus magneto, cholangiopancreatograffeg, papillocholangiograffeg ôl-weithredol endosgopig yn ogystal â dadansoddiad biocemegol a sytolegol o gynnwys y coden Rhoddwyd cryn sylw i'r dulliau triniaeth weithredol, yn enwedig i dechnolegau bach ymledol. Gan seilio ar ddata llenyddiaeth a phrofiad eu hunain o 300 o driniaeth lawdriniaethol i gleifion, pennir manteision ac anfanteision ymyriadau amrywiol rhag ofn y patholeg hon. Mae triniaeth lawdriniaethol yn cael ei llunio. Dangoswyd bod laparosgopau yn gwrs persbectif wrth drin cleifion â pancreatitis cronig ynghyd â ffug-brostadau.

Testun y gwaith gwyddonol ar y thema "Pseudocysts y pancreas: diagnosis, triniaeth"

HELPU AM FEDDYG YMARFEROL

Pseudocysts y pancreas: Diagnosis,

UE "Prifysgol Feddygol Wladwriaeth Vitebsk", Canolfan Wyddonol ac Ymarferol Ranbarthol "Llawfeddygaeth afiechydon yr afu a'r pancreas",

Geiriau allweddol: pancreas, pancreatitis, ffug-ffug, llawdriniaeth endosgopig

Dangosir cwestiynau epidemioleg, etioleg, diagnosteg a thrin ffugenwau'r pancreas, cyflwynir dosbarthiadau cymhwysol o'r clefyd. Darganfuwyd y dylai'r rhaglen ddiagnostig rhag ofn y patholeg hon ddarparu'r defnydd o ddulliau offerynnol modern (ymchwilio i uwchsain, tomograffeg gyfrifiadurol, tomograffeg soniarus magneto, cholangiopancreatograffeg, papillocholangiograffeg ôl-weithredol endosgopig yn ogystal â dadansoddiad biocemegol a sytolegol o gynnwys y coden O ystyried bod sylw wedi ei roi i'r dulliau triniaeth weithredol, yn enwedig i dechnolegau bach ymledol. Gan seilio data llenyddiaeth a phrofiad eu hunain o 300 o driniaeth lawdriniaethol ar gleifion, penderfynir ar yr arwyddion ar gyfer gweithrediadau ymyriadol amrywiol rhag ofn y patholeg hon. mae triniaeth yn cael ei llunio. Dangoswyd bod laparosgopau yn gwrs persbectif wrth drin cleifion â pancreatitis cronig ynghyd â ffug-brostadau.

Geiriau allweddol: pancreas, pancreatitis, ffug-ffug, trin ffugenwau, llawfeddygaeth endosgopig

Mae codennau pancreatig yn perthyn i grŵp mawr ac amrywiol o glefydau pancreatig ac maent yn gymhlethdodau pancreatitis acíwt neu gronig. Astudiwyd amlder achosion o ffugenwau mewn pancreatitis acíwt a chronig mewn nifer fawr o astudiaethau. Perthynas

Mae cyfran sylweddol o ffugenwau yn dibynnu ar ddulliau diagnostig. Mae pancreatitis acíwt yn cael ei gymhlethu gan goden mewn 5-19.4% o achosion, mewn ffurfiau difrifol o pancreatitis dinistriol - hyd at 50% o achosion. Mewn achos o anaf pancreatig, mae codennau'n digwydd mewn 20-30% o ddioddefwyr, ac mae ffugenwau pancreatig ar ffurf cymhlethdodau pancreatitis cronig yn digwydd mewn 20-40% o achosion. Defnyddiau eraill

Dangosodd y canlyniadau fod pancreatitis alcoholig cronig cynradd yn rhagflaenu datblygiad ffug-brostadau pancreatig mewn 56-70% o gleifion. Yn ogystal, mewn 6-36% o achosion, mae codennau'n digwydd gyda pancreatitis bustlog, 3-8% ar ôl ymyriadau neu anafiadau llawfeddygol, ac mewn 6-20%, ni chanfyddir eu hachos. Gall pseudocysts, yn eu tro, eu hunain achosi cymhlethdodau difrifol (gwaedu, suppuration, tyllu), sy'n datblygu mewn 25% o gleifion. Er gwaethaf gwella tactegau llawfeddygol, mae cyflwyno dulliau modern o ofal dwys ar waith, marwolaethau mewn codennau pancreatig yn 27-42%, ac yn achos sepsis, gwaedu a thylliad mae'n cyrraedd 40-60% 2, 3.

Ar hyn o bryd, mae cynnydd yn nifer yr achosion o pancreatitis dinistriol a chronig acíwt, ac oherwydd gwelliant a chyffredinrwydd ehangach dulliau archwilio diagnostig modern, mae lefel feintiol y ffug-brostadau yn tyfu'n gyson. Mae tactegau llawfeddygol a'r dewis o ddull triniaeth yn destun trafodaeth. Felly, mae'r chwilio am ddull llawfeddygol unigol ar gyfer codennau pancreatig yn naturiol, yn dibynnu ar eu etioleg, eu lleoleiddio, eu cysylltiad â'r system dwythell pancreatig, a phresenoldeb cymhlethdodau. O ystyried hyn, mae angen astudio materion triniaeth lawfeddygol ar gyfer codennau pancreatig ymhellach er mwyn datblygu'r tactegau mwyaf priodol a dewis ymyrraeth resymegol, sy'n pennu perthnasedd y broblem hon.

Yn ôl datganiad M. Calley a W. Meyers, sy’n cyd-fynd â barn llawer o arbenigwyr, “Llawfeddygol

"yn parhau i fod y safon wrth drin symptomau a chymhlethdodau croniadau acíwt hylif, ffug-brostadau pancreatig a chrawniadau." Mae tactegau llawfeddygol yn cael eu ffurfio ar sail dosbarthiad y clefyd, sydd, yn ei dro, yn cael ei fynegi gan M. Sarner. " ddylai ateb tri chwestiwn: beth sy'n bod? beth ddigwyddodd beth ellir ei wneud? ” Cynigiwyd sawl dosbarthiad o ffugenwau pancreatig.

Mae'r dosbarthiad a fabwysiadwyd yn Atlanta yn gwahaniaethu pedwar amrywiad o'r broses patholegol:

1) crynhoad acíwt o hylif yng nghyfnod cynnar pancreatitis acíwt gyda diffyg yn wal meinwe gronynnog neu ffibrog,

2) ffug-brostau acíwt - ceudod wedi'i amgylchynu gan feinwe ffibrog neu gronynnog, sy'n ganlyniad i pancreatitis neu drawma,

3) ffug-brostadau cronig sy'n deillio o pancreatitis cronig a heb bennod flaenorol o pancreatitis acíwt,

4) crawniad pancreatig, cronni pws o fewn yr abdomen yng nghyffiniau'r pancreas gyda neu heb necrosis sy'n deillio o pancreatitis acíwt neu gronig neu drawma.

Mae system ddosbarthu arall, a gynigiwyd ym 1991 gan A. D'Egidio ac M. Schein, wedi'i seilio ac mae'n ystyried presenoldeb a graddfa cyfathrebu'r system dwythell pancreatig gyda'r ceudod ffug-dyst

1) codennau acíwt ar gefndir prif ddwythell pancreatig ddigyfnewid,

2) codennau sy'n codi yn erbyn cefndir pancreatitis cronig gyda negeseuon protocococystig aml, ond heb gyfyngiadau ar hyd y brif ddwythell pancreatig,

3) codennau cronig mewn cyfuniad â

newidiadau gros yn y brif ddwythell pancreatig, yn benodol, gyda chyfyngiadau ar hyd y brif ddwythell pancreatig.

Mae W. Nealon ac E. Walser hefyd yn dosbarthu ffug-brostadau pancreatig yn ôl anatomeg dwythell a phresenoldeb neu absenoldeb cysylltiad â'r ceudod ffugenwau. Pwrpas y dosbarthiad hwn oedd cynnig egwyddorion sylfaenol ar gyfer trin ffugenwau pancreatig yn briodol.

Mae algorithm diagnostig ffug-brostad y pancreas yn cynnwys uwchsain, tomograffeg gyfrifedig, delweddu cyseiniant magnetig, cholangiopancreatograffeg, papillocholangiograffeg ôl-weithredol endosgopig ac archwilio cynnwys y coden yn fiocemegol ac yn gytolegol. Yn ôl dosbarthiad Atlantean, nodweddir ffugenw gan bresenoldeb wal o feinwe ffibrog neu gronynnog, tra nad yw crynhoad acíwt o hylif yn gwneud hynny. Ond mae presenoldeb arwyddion suppuration, ardaloedd o necrosis, atafaelwyr yn golygu nad yw'r asesiad morffolegol bob amser yn addysgiadol, felly, dylai'r diagnosis gyfateb i gyflwr clinigol y claf 9, 10.

O'r dulliau diagnostig hyn, uwchsain yw'r mwyaf fforddiadwy, rhad ac anfewnwthiol. Dylai'r astudiaeth hon gael ei pherfformio fel cam cyntaf wrth ddiagnosio codennau pancreatig. Sensitifrwydd diagnostig y dull yw 88-100% a'r penodoldeb yw 92-100%, ond mae'r canlyniad yn dibynnu i raddau helaeth ar brofiad a chymhwyster y meddyg. O dan reolaeth uwchsain, mae tyllau o ffurfiannau systig yn cael eu perfformio gydag archwiliad dilynol o'r cynnwys, fodd bynnag, tan

Ffig. 1. Uwchsain. Coden pancreatig

dulliau ymledol, mae angen defnyddio dopplerograffi lliw i ddelweddu pibellau gwaed wrth ymyl y ffug-dyst neu yn ei wal.

Credir bod tomograffeg gyfrifedig yn astudiaeth orfodol wrth wneud diagnosis o ffugenwau. Mae'r dull yn caniatáu ichi bennu lleoliad y ffug-dyst, trwch ei wal, presenoldeb necrosis, atafaelwyr, septa y tu mewn i'r ffocysau, a chymhareb y ffug-biben i bibellau gwaed. Mae gan tomograffeg gyfrifedig sensitifrwydd uchel - 82-100%, penodoldeb - 98% a chywirdeb - 88-94% 11, 12.

Un o'r dulliau ymchwil pwysicaf yw pancreatig yn ôl

Ffig. 2. KT. Coden pen pancreatig.

Ffig. 3. Ôl-dynnu virsungografiya.

cholangiograffeg (RPCH). Mae RPHG yn darparu mewnwelediad i anatomeg dwythellau pancreatig a bustl ac yn helpu i ddosbarthu ffug-brostadau pancreatig. Er bod RPCH yn darparu llai o wybodaeth am faint y coden, ei leoliad, y meinweoedd cyfagos, gall cysylltiad y ffug ffug â'r ddwythell pancreatig fod

Ffig. 4. MRPHG. Coden pen pancreatig.

a nodwyd mewn 40-69% a gall hyn, yn ei dro, newid tactegau triniaeth, er enghraifft, defnyddio draeniad trawsbapilaidd. Mae astudiaethau wedi dangos bod 62-80% o gleifion yn llenwi'r ffug-ffug yn ôl-wrthgyferbyniol, hynny yw, profir cysylltiad y ceudod coden â'r ddwythell pancreatig. Pwynt pwysig iawn hefyd yw gwneud diagnosis o gyfyngiadau dwythell pancreatig, sy'n aml yn achos datblygiad ffug-brostadau. Yn ei dro, gall cyferbyniad yn ôl yn y dwythellau bustl a'r dwythellau pancreatig arwain at gymhlethdodau difrifol, fel cholangitis, pancreatitis, a heintio'r coden.

Ar hyn o bryd, mae pancreatocholangiograffeg cyseiniant magnetig (MRPC) yn cael ei ffafrio fwyfwy. Nid yw'r dull yn ymledol, mae ganddo gyfradd gymhlethdod sylweddol is na RPHG, ac mae hefyd yn dibynnu llai ar gymwysterau arbenigol nag uwchsain, a sensitifrwydd MRPC yw 70-92%. Gelwir llawer o awduron MRPC yn “safon aur” ymchwil ac maent yn credu y bydd y dull yn disodli gweithdrefnau ymosodol ymledol yn y dyfodol, gyda datblygiad technoleg MRI.

Mae effeithiolrwydd triniaeth geidwadol mewn cleifion â ffug-brostadau yn isel iawn, 2, 14, 15. Mae llawer o lawfeddygon yn dibynnu ar ail-amsugno codennau o dan ddylanwad therapi gwrthlidiol, ond mae hyn yn fwy gwir ar gyfer cronni hylif acíwt mewn cleifion o ganlyniad i pancreatitis dinistriol acíwt 2, 16.

S. McNees et al. canfu fod mwy na hanner y clystyrau pancreatig acíwt yn dueddol o fod yn ddigymell

i'r penderfyniad. Felly, mae'n syniad da atalnodi a draenio trwy'r croen yn unig gyda chynnydd yng nghyfaint y croniadau hylif (yn ôl astudiaethau uwchsain neu KT), gydag ymddangosiad poen neu arwyddion o gywasgu organau gwag trwy ffurfiant hylif cynyddol. Mae'r tebygolrwydd y bydd y coden yn cael ei ddatrys yn ddigymell yn amrywio o 8% i 85%, yn dibynnu ar yr etioleg, ei leoliad ac, yn bwysicaf oll, ar faint y ffug-ffug. Heb driniaeth lawfeddygol, gall ffugenwau ddiflannu'n ddigymell o fewn 46 wythnos ar ôl pwl o pancreatitis acíwt. Mewn pancreatitis cronig, anaml iawn y mae datrysiad digymell y coden yn digwydd oherwydd wal wedi'i ffurfio'n llawn, ac eithrio achosion prin o'u torri i mewn i'r organ wag neu'r ddwythell bustl 18, 19, 20. Yn ôl A. Warshaw a D. Rattner, mae'n annhebygol y bydd ffug-ffug yn datrys yn ddigymell:

- os yw'r ymosodiad yn para mwy na 6 wythnos,

- gyda pancreatitis cronig,

- ym mhresenoldeb anghysondeb neu gaethiwed y ddwythell pancreatig (ac eithrio cyfathrebu â'r ffug-ffug),

- os yw'r ffug-amgylchyn wedi'i amgylchynu gan wal drwchus.

Fel y nodwyd uchod, mae'r hunan-iachau posibl yn cael ei bennu gan faint y ffug-brostiau: nid yw codennau mwy na 6 cm bron byth yn cael eu dileu heb ymyrraeth lawfeddygol, ac, yn ôl rhai adroddiadau, mae ffug-brostadau mwy na 4 cm sydd wedi'u lleoli'n allosod yn cyfrannu at gysondeb y clinig a datblygu cymhlethdodau.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

ceudod systig neu i mewn i lumen y llwybr gastroberfeddol. Mae'r amodau ar gyfer perfformio llawdriniaethau brys yn erbyn cefndir cymhlethdod acíwt yn llawer anoddach yn dechnegol, ac mae'r radicaliaeth yn llawer llai. Hefyd, gall ffurfiant systig y pancreas droi allan i fod yn diwmor systig neu'n goden â malaen.

Yn ôl y mwyafrif o awduron 6, 18, 22, 23, yr arwyddion ar gyfer ymyrraeth lawfeddygol gyda ffug-ffug yw:

Cymhlethdodau ffug-goden (mae un maen prawf yn ddigon):

- cywasgu llongau mawr (yn glinigol neu yn ôl CT),

- stenosis y stumog neu'r dwodenwm,

- stenosis dwythell y bustl gyffredin,

- gwaedu mewn ffug-dyst,

Symptomau ffug-pancreatig pancreatig:

- cyfog a chwydu,

- gwaedu o'r llwybr gastroberfeddol uchaf.

Ffas-godennau pancreatig anghymesur:

- ffug-brostadau mwy na 5 cm, heb newid mewn maint ac yn para mwy na 6 wythnos,

- diamedr o fwy na 4 cm, wedi'i leoli'n allfydol mewn cleifion â pancreatitis cronig etioleg alcoholig,

- amheuaeth o falaenedd.

Ar ôl llunio arwyddion ar gyfer triniaeth lawfeddygol, aethom at y cwestiynau pwysig canlynol: pa ddulliau o lawdriniaeth

radios ac ym mha dermau y dylid eu defnyddio ar gyfer ffugenwau a chrynhoadau acíwt o hylif, beth yw'r dull o ddewis - llawfeddygaeth draddodiadol neu lawdriniaeth leiaf ymledol? I raddau helaeth, mae amseriad yr ymyrraeth yn cael ei bennu gan gam gwahaniaethu ffug-ffug pancreatig a'i waliau. Po fwyaf y ffurfir y coden a'i wal, y mwyaf o gyfleoedd sydd yna i berfformio ymyrraeth radical 2, 24, 25. Fodd bynnag, mae'n anodd pennu hyd bodolaeth y coden, a chyda codennau sy'n dod i'r amlwg mae'n anodd rhagweld datblygiad cymhlethdodau a'r cysylltiad â'r system dwythellol. Yn yr achos hwn, rhoddir lle mawr i weithredu dulliau llawfeddygaeth leiaf ymledol fel cam triniaeth neu ei amrywiad terfynol. Ar hyn o bryd mae gan nifer o ddulliau puncture, cathetreiddio a berfformir o dan reolaeth uwchsain a thomograffeg gyfrifedig, yn ogystal ag ymyriadau laparosgopig, nifer fawr o gefnogwyr ac fe'u hystyrir fel dewis arall yn lle llawfeddygaeth draddodiadol 1, 26. Fodd bynnag, yn ein barn ni, dylid ystyried dulliau laparotomi traddodiadol yn gyntaf llawdriniaeth.

Er gwaethaf datblygiad technolegau lleiaf ymledol a datblygiad pellach CT ac uwchsain, llawfeddygaeth yw'r prif ddull o hyd wrth drin cleifion â ffug-brostadau pancreatig 27, 28, 29.

Mae triniaeth lawfeddygol yn cynnwys draenio mewnol ac allanol, dulliau echdynnu. Nodir y dull llawfeddygol mewn cleifion: a) gyda ffug-brostadau cymhleth, hynny yw, wedi'u heintio a necrotig, b) â ffug-brostadau sy'n gysylltiedig â llymder neu ymlediad y ddwythell, c) â amheuaeth o neoplasia systig, d) gyda chyfuniad o ffug-stenosis stenosis bustl ffyrdd, e) gyda chymhlethdodau, megis cywasgu'r stumog neu'r dwodenwm, tyllu

walkie-talkie a gwaedu oherwydd erydiad rhydwelïau neu ffug-ymlediadau. Mae amseriad y llawdriniaeth yn dibynnu ar aeddfedu wal y coden. Mewn pancreatitis cronig, gellir gweithredu ffug-brostau heb unrhyw oedi, yn ôl y rhagdybiaeth bod aeddfedu wal y coden eisoes wedi digwydd ac felly'n gallu gwrthsefyll gwythiennau, tra bod yr amseriad gorau posibl ar gyfer ffug-brostau acíwt neu drawmatig yn anoddach 1, 20.

Dynodir draeniad allanol ar gyfer codennau anaeddfed gyda chynnwys heintiedig ac ar gyfer codennau byrstio. Nid yw hyn bron byth yn berthnasol i gleifion â pancreatitis cronig, oni bai bod y coden pancreatig wedi datblygu ar ôl ymosodiad ymuno â pancreatitis dinistriol. Credir bod arwyddion ar gyfer draenio codennau pancreatig yn allanol yn digwydd mewn 25-30% o gleifion â suppuration ac ym mhresenoldeb atafaelu lluosog yn y ceudod. Un o brif anfanteision gweithrediadau o'r fath yw'r tebygolrwydd uchel o ddatblygu ffistwla pancreatig a phuredig allanol sy'n bodoli ers amser maith. Gall amlder y cymhlethdodau hyn gyrraedd 10-30% 2, 19.

Draenio mewnol yw'r dull o ddewis ar gyfer ffugenwau aeddfed syml. Yn dibynnu ar yr anatomeg dopograffig, mae pseudocystogastrotomy yn ymarferol ar gyfer codennau sy'n union gyfagos i wal ôl y stumog. Codenni bach (15 cm), sy'n addas ar gyfer pseudocyst-unostomi. Mae gwrthddywediad ynghylch a yw canlyniadau pseudocystogastrostomy a pseudocystoduodenostomy yn gyfwerth. Dywedir bod ffug-cystogastrostomi yn symlach, yn gyflymach, ac yn llai tueddol o gael cymhlethdodau heintus.

llawdriniaeth, ond mae'n tueddu i waedu gastroberfeddol yn amlach o'r llwybr gastroberfeddol uchaf. Mae'n ymddangos bod ffug-cystejunostomi yn fwy poblogaidd, ac mae'r canlyniadau ychydig yn well na gyda ffug-ffugstogastrostomi. K. Newell et al. Ni ddarganfyddais wahaniaeth sylweddol yn nifer yr atglafychiadau coden neu farwolaethau rhwng cystogastro a cysto-unostomi, ond roedd hyd y llawdriniaeth a cholli gwaed yn llai ar ôl cystogastrostomi.

Gwrtharwyddiad cymharol i berfformio draeniad mewnol yw heintio cynnwys y coden, proses ddinistriol yn y pancreas, gwaedu i geudod y coden neu'r dwodenwm, a chapsiwl heb ei ffurfio o'r coden. Mae'r defnydd eang o anastomoses cystodigestive yn cael ei gyfyngu gan y perygl o ddatblygu cymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth: annigonolrwydd cynhyrfiadau anastomotig, gwaethygu pancreatitis, gwaedu trahaus. Yn y cyfnod postoperative cynnar, yn enwedig gyda ffug-brostau ag arwyddion llid, mae oedema anastomotig yn datblygu, sy'n arwain at effaith ddraenio annigonol gyda datblygiad ansolfedd neu ailwaelu y coden yn y dyfodol, felly, mae yna argymhellion i gyfuno cymhwyso anastomosis ag amryw opsiynau ar gyfer draenio allanol.

Mae echdynnu yn weithdrefn amgen ar gyfer draenio mewnol mewn ffug-brostadau cronig ac mae'r arwyddion ar ei gyfer yn cynnwys: pancreatitis cronig, codennau lluosog, gwaedu gastroberfeddol rhag ffug-ymlediad, rhwystro dwythell y bustl neu'r dwodenwm cyffredin, a'r anallu i ddraenio'r ffug-dyst. Perfformir echdoriad mewn amryw o ffyrdd, gan gynnwys pancreatectomi rhannol ochr chwith neu ochr dde (llawdriniaeth

Chwip, pancreaticoduodenectomi gyda chadw'r pylorws, gweithrediad Beger neu Frey). Argymhellir echdoriad corff a chynffon y pancreas ynghyd â'r coden ar gyfer codennau sydd wedi'u lleoli yn hanner distal y pancreas, ar gyfer codennau aml-siambr, ar gyfer amheuaeth o falaenedd y coden, ac ar gyfer cleifion ag ailwaelu ar ôl draenio coden (Ffig. 5, gweler mewnosod lliw). Mae echdoriad pancreatig distal yn arwain at golli rhan sylweddol o'r organ, a all ysgogi datblygiad diabetes mellitus neu annigonolrwydd pancreatig.

Mae gweithrediad cystectomi ynysig yn ymarferol mewn arsylwadau sengl gyda ffug-brostadau bach wedi'u lleoli'n allosod. Cymhlethdod gweithrediadau o'r fath yw'r angen i wahanu wal y ffug-organau oddi wrth organau cyfagos ac oddi ar wyneb y pancreas.

Ystyriwch bosibiliadau dulliau lleiaf ymledol. Ac a allan nhw nawr gymryd lle llawdriniaeth draddodiadol? Pa ymyriadau lleiaf ymledol sy'n cael eu cynnwys yn gadarn yn arsenal llawfeddygon wrth drin pancreatitis cronig a'i gymhlethdodau?

Un o'r dulliau ar gyfer datgywasgiad pancreatig endosgopig yw papilotomi endosgopig neu wirsungotomi gyda draeniad endosgopig 32, 33. Y nod yw creu cysylltiad rhwng y ceudod ffugenw a'r llwybr gastroberfeddol. Cyflawnir opsiynau amrywiol ar gyfer creu anastomosis naill ai'n drawsbapilaidd neu'n draws-ddiwylliannol. Os yw'r coden yn cyfathrebu â'r ddwythell pancreatig, yna draenio trawsbapilaidd yw'r dull o ddewis. Sffincterotomi a chanwleiddio ymlaen llaw trwy ddwythell y ceudod coden, yna ar hyd y dargludydd

gosodir stent plastig 19, 34. Gyda arwyddion o suppuration y coden, presenoldeb masau necrotig, mae cathetr hefyd yn cael ei fewnosod yn y ceudod coden trwy'r trwyn ar gyfer dyhead a golchi. Ar gyfartaledd, yn ôl yr awduron, mae'r stent hyd at 4.4 mis (gydag atchweliad y coden), a pherfformir amnewid stent ar ôl 6-8 wythnos 35, 36, 37. Mae'r dull yn addawol iawn ar gyfer trin cleifion â pancreatitis cynradd, gan ei fod yn lleihau gorbwysedd dwythell pancreatig. Fodd bynnag, mae gan ddraenio trawsbapilaidd gymhlethdodau, megis ymfudo stent i'r cyfarwyddiadau distal ac agosrwydd, gwaethygu pancreatitis, dileu'r stent ac, o ganlyniad, ailwaelu'r coden. Mae astudiaethau wedi dangos bod dileu stent yn digwydd mewn 50% o gleifion 6 wythnos ar ôl eu gosod. Mae adroddiadau o ddatblygiad newidiadau patholegol yn y pancreas a'r dwythellau gyda stent hir. Yn dilyn hynny, gweithredwyd rhwng 8-26% o'r cleifion a oedd yn cael eu stentio gan ddefnyddio'r dull traddodiadol 25, 34.

Defnyddir draeniad traws-ddiwylliannol gyda ffug-ffug y mae ei wal yn agos at wal y stumog neu'r dwodenwm, neu'r capsiwl yw eu wal hefyd. Mae'r lleoleiddio penodedig yn cael ei ddiagnosio gan tomograffeg gyfrifedig, uwchsain neu archwiliad endosgopig, lle mae man chwyddo cystig i mewn i lumen yr organau wedi'i bennu'n glir. Trwy endosgop, mae puncture y coden a dyhead y cynnwys yn cael ei berfformio, yna mae twll yn wal y stumog a'r coden yn cael ei ffurfio gyda papilotome nodwydd. Mae ceudod y coden yn cael ei ddraenio gan gathetr, sy'n cael ei dynnu ar ôl i'r coden gael ei gwagio'n llwyr. Gallwch berfformio draeniad trawsbapillary neu draws-ddiwylliannol mewn 92% a 100% o achosion.

te yn y drefn honno 37, 39.

Cymhlethdodau mwyaf cyffredin a difrifol draenio traws-ddiwylliannol yw gwaedu dwys o wal y stumog neu'r dwodenwm. Mae angen llawdriniaeth frys arnyn nhw. Disgrifir achosion o dyllu stumog a draeniad aflwyddiannus 9, 26, 37 hefyd. Amcangyfrifir bod prognosis ffafriol ar ôl draenio'r ffug-ffug o 66% i 81%. Wrth ddadansoddi negeseuon amrywiol ar ddefnyddio draeniad endosgopig, gellir llunio'r amodau canlynol ar gyfer eu gweithredu 6, 10, 19, 39:

1. Mae'r pellter o'r ffug-dyst i wal y llwybr treulio yn llai nag 1 cm,

2. Mynediad yn y parth convexity uchaf o ffugenwau i'r wal gyfagos,

3. Maint mwy na 5 cm, cywasgiad berfeddol, coden sengl, segment sy'n gysylltiedig â'r ddwythell pancreatig,

4. Coden aeddfed, os yn bosibl cyn mynediad trawsbapilaidd, gan berfformio pancreatograffeg,

5. Sgrinio ar gyfer pydredd mewn ffug-ffug,

6. Aneffeithlonrwydd triniaeth geidwadol, mae hyd y clefyd yn fwy na 4 wythnos,

7. Dylid eithrio neoplasm a ffug-ymlediad.

Yn ôl E. Rosso, a ddadansoddodd ddraeniad endosgopig ffug-brostadau traws-ddiwylliannol a thrawsblaniadol mewn 466 o gleifion, y gyfradd gymhlethdod oedd 13.3%, nodwyd atgwympiad coden ac yna triniaeth lawfeddygol mewn 15.4%.

Mae draenio ffug-brostadau, croniadau acíwt o hylif, codennau acíwt o dan reolaeth uwchsain neu CT yn faes arall o driniaeth sy'n cael ei ystyried yn ddewis arall yn lle llawfeddygaeth draddodiadol. Ac os yw'n endosgopig

Gan nad yw'n cael ei ddefnyddio mor aml yng nghlinigau ein gwlad, mae'r gweithdrefnau diagnostig a thriniaeth o dan reolaeth uwchsain wedi'u cynnwys yn gadarn yn arsenal mesurau meddygol mewn llawer o sefydliadau meddygol. Mae draeniad trwy'r croen yn awgrymu lleoliad allanol y cathetr, mae draeniad yn cael ei wneud trwy'r dargludydd nodwydd 7 - 12 B "cynffon moch" neu'n rhoi tiwbiau draenio 14 - 16 B. Defnyddir draenio trwy drocar arbennig hefyd. Ar ben hynny, mae yna opsiynau posibl ar gyfer draenio trwy'r stumog, trwy'r dwodenwm, y trawshepatig, trawsperitoneol a retroperitoneal. Nodir rhai patrymau wrth ddefnyddio draeniad trwy'r croen. Felly, yn ôl sawl awdur, mae defnydd hir o gathetr (mwy na 6-7 wythnos) yn arwain at aneffeithlonrwydd y dull mewn 16% o achosion, ailwaelu mewn 7% o achosion, ac mae nifer y cymhlethdodau yn cyrraedd 18%. Agwedd bwysig arall yw aneffeithlonrwydd y dull o ddraenio trawsdermal mewn cleifion â pancreatitis cronig, yn enwedig pan fo'r ffug-brostadau wedi'u cysylltu â'r system dwythell 3, 7. Yn ôl data K Helee e! a1. , cyflawnir effaith gadarnhaol nid yn amlach nag mewn 42% o arsylwadau, ond ym marn b. Oi11o, mewn cleifion â pancreatitis cronig, nid yw ffugenwau yn destun ymyriadau pwnio a draenio. Mae llawer o awduron yn disodli'r weithdrefn ddraenio â phyngeisiau nodwydd mân dro ar ôl tro gyda dyhead cynnwys y coden, sy'n osgoi'r cymhlethdodau sy'n uniongyrchol gysylltiedig â'r cathetr, sef haint, ocwlsiwn cathetr, newidiadau llidiol i'r croen yn y parth draenio. Mae cymhlethdodau difrifol yn cynnwys gollwng y sianel swyddogaeth neu ddadleoli'r cathetr gyda chynnwys y ffug ffug yn mynd i mewn i'r ceudod abdomenol. Er gwaethaf y

Gellir ystyried y cymhlethdodau hyn, y dull o bwnio trwy'r croen a draenio'r ffug-ffug o ganlyniad i pancreatitis acíwt fel y weithdrefn ddethol gyfredol.

Gellir priodoli llawfeddygaeth laparosgopig ar gyfer ffugenwau hefyd i gyfeiriad llawfeddygaeth leiaf ymledol 41, 42. Mae profiad gyda cystogastrostomi laparosgopig a ffug-ostejunostomi yn gyfyngedig. Disgrifir tri phrif amrywiad o amrywiad laparosgopig o ddraeniad mewnol: cystogastrostomi intramwrol, cystogastrostomi anterior a cystogastrostomi posterior 13, 18. Defnyddir y ddau ddull cyntaf yn aml. Yn yr achos cyntaf, mae'r trocars yn cael eu cyflwyno i lumen y stumog ac mae'r wal ôl yn cael ei thorri â cheuladwr, ac yna ffurfio'r anastomosis. Gyda cystogastrostomi anterior, perfformir gastrotomi a ffurfir anastomosis hefyd trwy wal ôl y stumog. Yn y ddau ddull, defnyddir staplwyr, ond anaml y defnyddir cystejunostomi ac ychydig o ddata sydd ar ei effeithiolrwydd yn y llenyddiaeth. Manteision ymyriadau laparosgopig yw adsefydlu cyflym ac arhosiad byr yn yr ysbyty. Mae ymchwilwyr hefyd yn nodi cymhlethdodau'r dull hwn: gwaethygu pancreatitis, gwaedu o'r parth anastomosis. Yn y clinig, mae ymyriadau llawfeddygol o'r fath, wrth gwrs, yn gofyn am ganolfannau arbenigol, offer ac offer uwch-dechnoleg. Wrth grynhoi cymhwysiad ymyriadau lleiaf ymledol yn ymarfer y byd, dylid nodi, er bod cryn brofiad wedi'i gronni, nad oes data o hyd ar ganlyniadau tymor hir (yn enwedig llawdriniaethau laparosgopig), ychydig o ganlyniadau cymharol amrywiol ddulliau triniaeth a llawfeddygon traddodiadol.

gweithrediadau ical. Fodd bynnag, mae ymdrechion yn cael eu gwneud i safoni dulliau, datblygu tystiolaethau a gwrtharwyddion. Felly ym mhotocolau cymdeithas America o endosgopi gastroin-testinal, adlewyrchir y darpariaethau a ganlyn:

1. Ar hyn o bryd, nid oes unrhyw ddulliau digonol o drin cleifion â neoplasmau systig, dylid defnyddio draeniad endosgopig codennau pancreatig yn unig ac eithrio natur tiwmor y codennau,

2. Mae angen sgan uwchsain endosgopig.

Hynny yw, y prif feini prawf yw “ar effro” ac argaeledd offer uwch-dechnoleg.Mae nifer o awduron yn cynnig yr arwyddion canlynol ar gyfer perfformio ymyriadau traddodiadol 6, 8, 15, 19:

1) presenoldeb gwrtharwyddion i'r defnydd o ddulliau endosgopig neu radiolegol neu nodi eu haneffeithlonrwydd,

2) cyfuniad o ffug-dyst â chyfyngiadau dwythell pancreatig lluosog,

3) patholeg gymhleth, er enghraifft, cyfuniad o ffug-ffug â “màs llidiol” ym mhen y pancreas,

4) cyfuniad o ffugenw â llymder dwythell y bustl gyffredin,

5) occlusion cydamserol boncyffion gwythiennol,

6) ffug-godennau lluosog,

7) lleoli'r ffug-gynffon yng nghynffon y pancreas,

8) gwaedu heb ei reoli trwy embolization,

9) natur tiwmor amheus y coden.

Yn hyn o beth, mae dulliau lleiaf ymledol o drin pancreatitis cronig wedi'u cyfyngu gan nodweddion anatomeg y pancreas a'r pancreatitis.

dwythellau, graddfa eu newidiadau. Wrth ddatgelu caethiwed y system dwythell, cysylltiad y ffug ffug â'r dwythellau, mae'n debyg y byddai'n syniad da defnyddio dulliau llawfeddygol traddodiadol o'r cychwyn cyntaf 8, 15, 19.

Hyd yn hyn, mae gennym rywfaint o brofiad ein hunain gyda defnyddio llawer o'r ymyriadau llawfeddygol uchod ar gyfer ffug-brostadau. Gweithredwyd 300 o gleifion â pancreatitis cronig gyda phresenoldeb ffug-ffug yng Nghanolfan Wyddonol ac Ymarferol Ranbarthol Vitebsk "Llawfeddygaeth Clefydau'r Afu a'r Pancreas". Cyflwynir data ar natur yr ymyriadau a berfformiwyd a rhai o'u canlyniadau yn y tabl.

Mae dadansoddiad manwl o'n deunyddiau ein hunain y tu hwnt i gwmpas yr erthygl hon, felly, dim ond rhywfaint o ddata cyffredinol y byddwn yn ei gyflwyno.

Fel y gwelir o'r tabl, gwnaethom ddefnyddio ystod eang o ymyriadau. Yn gyffredinol, gweithrediadau draenio oedd amlycaf (49.7%). Defnyddiwyd dulliau echdynnu mewn 24.7% o achosion, ac ymyriadau lleiaf ymledol mewn 24.3%. O ran cymhlethdodau mewn amrywiol grwpiau, nodwyd y ganran leiaf ohonynt gan ddefnyddio technolegau lleiaf ymledol. Fodd bynnag, rhaid dweud bod ymyriadau fel puncture pseudocyst o dan reolaeth uwchsain yn ddiagnostig eu natur yn bennaf ac i raddau yn anghymar â echdoriadau pancreatig a gwahanol fathau o lawdriniaethau a gyflawnwyd yn erbyn cymhlethdodau codennau (gwaedu, suppuration). Ar yr un pryd, nid oedd gan feddygfeydd draenio laparosgopig (cystogastro- a cystejunostomy) unrhyw gymhlethdodau, sydd, heb os, yn tanlinellu rhagolygon y dull. Mae cymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth yn eu strwythur yn wahanol iawn. Roedd y nifer fwyaf yn ôl-weithredol

Natur yr ymyriadau llawfeddygol a berfformir gyda ffugenwau a'u

Cymhlethdodau Marwolaethau Abs. n, abs.

Draenio 149 (49.7%) 27 18.12 6 4.03

1. Cystogastrostomi + draeniad allanol 1

2. ostomi Duodeiocystovirsung 12 2 16.67

3. Du de n o qi gwerth 41 6 14.63 1 2.44

4, Cystogastrostomi 33 7 21.21 2 6.06

5. Cystejunostomi 26 3 11.54 I 3.85

6. Pakreatocis! Rwy'n ffroeni ac rwy'n 8 12.5

7. Pancreatogastrostoma 2

8. Draeniad allanol 24 8 33.33 2 8.33

9. Cystomentopexy gyda draeniad allanol 2

Echdoriad 74 (24.7%) 12 14.86 1 1.35

1. Echdoriad pancreatig ochr chwith gyda choden 38 3 5.26 1 2.63

2. Echdoriad agos at y pen pancreatig (Begei ') 26 8 30.77

3. Echdoriad agos at ben y pancreas (fersiwn Bernese) 5 I 20

4. Ymgyrch Frey. 5

Llawfeddygaeth leiaf ymledol 73 (24.3%) 3 4.11

1. Cystoejunostomi laparosgopig 8

2. Cystogastrostomi laparosgopig 2

3. Tyllu a draenio o dan reolaeth uwchsain 62 3 4.84

4. Cystectomi laparosgopig 1

I. Cystectomi 4

CYFANSWM 300 42 14 7 2.33

creatitis a'i gymhlethdodau - 15 o gleifion, gwaedu - 7 claf, ffistwla pancreatig - 9 claf, methiant suture - 4 claf, ffistwla bustlog - 3 chlaf, yn ogystal â pylefflebitis a welwyd unwaith, thromboemboledd, rhwystr berfeddol, necrosis ceuliad yr iâ oer.

Gan grynhoi'r llenyddiaeth a'n profiad ein hunain, rydym yn caniatáu i'n hunain ddod i rai casgliadau a rhoi argymhellion ar drin ffugenwau.

Yn ein barn ni, mae'n well cynnal triniaeth gyda chodennau sy'n dod i'r amlwg gan ddefnyddio cyn lleied â phosibl

technoleg ymledol. Fe'ch cynghorir i dorri a draenio yn berthnasol gyda chynnydd ym maint y coden, ymddangosiad poen neu gywasgiad yr organau cyfagos. Yn ein harsylwadau, gyda ffurfio codennau, roedd ymyriadau o dan reolaeth uwchsain wedi helpu i wella bron i 70% o gleifion, sy'n gymharol â data awduron tramor.

Mae amheuaeth ynghylch defnyddioldeb draenio ffug-ffug mewn pancreatitis cronig. Mewn sefyllfaoedd o'r fath dylid ei ystyried fel cam o'r diagnosis i eithrio neu gadarnhau'r broses tiwmor, ymchwil

cynnwys y coden, gan nodi cysylltiad y coden â'r system dwythell.

Gellir defnyddio technegau endosgopig (draenio traws-ddiwylliannol a thrawsbapilaidd) mewn cleifion y mae'r coden yn gyfagos i wal y stumog neu'r dwodenwm neu lle mae cysylltiad rhwng y coden a'r system dwythell. Yn anffodus, nid yw diffyg ein hymchwil ein hunain yn caniatáu asesiad mwy cyflawn o'r dulliau hyn.

Mae draenio allanol y ffug-dyst yn cael ei ystyried yn fesur angenrheidiol ar gyfer torri wal y coden gyda datblygiad peritonitis neu natur heintiedig y coden yn erbyn cefndir cyflwr difrifol y claf.

Draenio mewnol yw'r driniaeth o ddewis ar gyfer trin ffugenwau syml. Yn dibynnu ar y lleoleiddio a'r anatomeg dopograffig, dylid defnyddio cystogastrostomi, cystoduodenostomi, neu cystoejunostomi. Mae'r math hwn o lawdriniaeth yn annerbyniol mewn cleifion â pancreatitis capitaidd ac mewn achosion lle nad yw'r anastomosis ffurfiedig yn dileu gorbwysedd dwythellol. O'r opsiynau ar gyfer draenio mewnol, yr opsiwn mwyaf gorau posibl, yn ein barn ni, yw cystejunostomi, oherwydd gyda dolen y coluddyn wedi'i ddiffodd ar hyd y Ru, gellir ffurfio anastomosis ym mron unrhyw leoliad o'r coden, yn ogystal ag archwiliad histolegol o'i wal. Gall cystejunostomi, wedi'i ategu gan ddraeniad y ceudod coden, fod yn berthnasol ar gyfer codennau heintiedig.

Mae dulliau echdynnu, er gwaethaf cymhlethdod eu gweithrediad, yn radical wrth drin cleifion â ffug-brostadau, fodd bynnag, wrth gyflawni'r math hwn o lawdriniaeth, mae angen ymdrechu i gadw'r swyddogaethau pancreatig endo- ac exocrin i'r eithaf, oherwydd maent yn arwain at ddatblygiad siwgr

annigonolrwydd beta neu pancreatig.

Perfformir echdoriad distal ar gyfer codennau yn hanner distal y pancreas, ar gyfer codennau aml-siambr ac amheuaeth o falaenedd, yn ogystal ag ar gyfer ailwaelu ar ôl draenio. Gyda ffug-brostau â lleoleiddio ym mhen y pancreas, mae'n angenrheidiol yn gyntaf oll asesu presenoldeb newidiadau ym mhen y pancreas, yr hyn a elwir yn "fàs llidiol". Mewn cleifion â pancreatitis cronig â ffug-brostadau a chywasgiad cydredol o'r ddwythell bustl neu'r dwodenwm, gellir nodi echdoriad agosrwyddol (llawdriniaeth Kausch-Whipple, PDR sy'n cadw pylorig neu echdoriad pancreatig sy'n cadw dwodenwm). Mewn pancreatitis cronig, dylai'r llawdriniaeth gael ei hanelu at ddileu'r "gyrrwr poen", sef pen newidiol y pancreas. Mae echdoriad agosrwydd (Operation Beger) neu ei “fersiwn Bernese” yn dileu poen yn yr abdomen a'r cymhlethdodau hyn. Mae'r opsiwn hwn o ymyrraeth lawfeddygol hefyd wedi'i nodi mewn cleifion sy'n gwaedu i geudod y coden a ffurfio ffug-ymlediad.

Rydym yn ystyried llawdriniaethau laparosgopig fel cyfeiriad addawol wrth drin cleifion â pancreatitis cronig â ffug-brostadau. Ar yr un pryd, hoffwn nodi y dylai'r dewis o gleifion ar gyfer yr ymyriadau hyn fod yn ofalus iawn, gan ystyried y gwrtharwyddion uchod.

Wrth gloi cyflwyniad y pwnc dan sylw, rydym o'r farn bod angen dyfynnu Ch. Russell: “Mae'n bwysig pwysleisio na all trin codennau yn unig ddatrys problem pancreatitis cronig. Felly, dylai llawdriniaeth ar gyfer coden gynnwys asesiad llawn o

y pancreas cyfan a'r ateb i'r cwestiwn a oes rhwystr i'r ddwythell pancreatig ai peidio. "

1. Grace, P. A. Rheolaeth fodern ar ffugenwau pancreatig / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - Cyf. 80. - P. 573-581.

2. Danilov, M. V. Llawfeddygaeth pancreatig / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M.: Meddygaeth, 1995 .-- 509 t.

3. Usatoff V. Triniaeth ffug-ffug mewn cleifion â pancreatitis cronig / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - Cyf. 87. - P. 1494-1499.

4. Callery, M. Triniaeth ffug-ffug ar ôl pancreatitis acíwt / M. Callery, C. Meyer // Y pancreas / gol. H. Beger et al .. - Berlin: Gwyddoniaeth Blackwell, 1998 .-- P. 614-626

5. Sarner, M. Dosbarthiad pancreatitis / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Cyf. 25. - P. 756-759.

6. Bradley, E. L. System ddosbarthu glinigol ar gyfer pancreatitis acíwt / E. L. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Cyf. 128. - P. 586-590.

7. D'Egidio, A. Pseudocystau pancreatig: dosbarthiad arfaethedig a'i oblygiadau rheoli / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Cyf. 78. - P. 981-984.

8. Nealon, W. Rheoli llawfeddygaeth o gymhlethdodau sy'n gysylltiedig â rheoli ffugenw'r pancreas trwy'r croen a / neu endosgopig / W. Nealon, E. Walser // Ann. Surg. - 2005. - Cyf. 241, N 6. - P. 948-960.

9. Gwahaniaethau canlyniad ar ôl draenio endosgopig necrosis pancreatig, ffug-brostadau pancreatig acíwt, a ffug-brostadau pancreatig cronig / T. H. Baron et al. // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Cyf. 56. - P. 7-17.

10. Lehman, G. A. Pseudocysts / G. A. Lehman // Gastrointest. Endosc. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Rheolaeth endosgopig ar ffugenwau / R. H. Hawes // Parch. Gastroenterol. Anhwylder - 2003. - Cyf. 3. - P. 135-141.

12. Delweddu pancreatig trwy uwchsain a thomograffeg gyfrifedig: adolygiad cyffredinol / J. K. Lee et al. // Radiol. Clinig. Gogledd am. - 1979. - Cyf. 17. - P. 105117.

13. Sugawa, C. pancreato-graffi ôl-weithredol endosgopig ym meddygfa ffug-brostadau pancreatig / C. Sugawa, A. J. Walt // Llawfeddygaeth. - 1979. - Cyf. 86. -P. 639-647.

14. Beger, H. G. Echdoriad pen y pancreas mewn cadw pancreatitis cronig difrifol:

canlyniadau cynnar a hwyr / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Surg. - 1989. - Cyf. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Arwyddion ar gyfer llawdriniaeth / C. Russell // Y pancreas / gol. H. Beger et al .. - Berlin: Gwyddoniaeth Blackwell, 1998 .-- P. 815-823.

16. Mae draeniad ffug-ffug pancreatig trwy'r croen yn gysylltiedig â chyfradd fethu uwch na thriniaeth lawfeddygol mewn cleifion heb eu dethol / R. Heider et al. // Ann. Surg. - 1999. - Cyf. 229. - P. 781-787. - Disg. 787-789.

17. McNees, S. Rheoli Casgliadau Pancreatig trwy'r Croen / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // Y pancreas / H. Beger et al .. - Gwyddoniaeth Blackwell, 1998. - Cyf. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Ffactorau rhagfynegol yng nghanlyniad ffugenwau yn cymhlethu pancreatitis cronig alcoholig /

B. Gouyon et al. // Gwter. - 1997. - Cyf. 41. - P. 821825.

19. Pseudocyst pancreatig mewn pancreatitis cronig: triniaeth endosgopig a llawfeddygol / E. Rosso et al. // treulio. Surg. - 2003. - Cyf. 20. - P. 397-406.

20. Warshaw, A. L. Amseriad draeniad llawfeddygol ar gyfer ffugenw pancreatig. Meini prawf clinigol a chemegol / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Surg. - 1985. -Vol. 202. - P. 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Cymhlethdod organau cyfagos mewn pancreatitis cronig a reolir gan echdoriad pen y pancreas / J. R. Izbicki, sy'n cadw dwodenwm,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. Cyf. 81. - P. 1351-1355.

23. Ridder G. J. Hoff prognosis adenocarcinoma cystadeno-dros y pancreas ar ôl echdoriad iachaol / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1996. - Cyf. 22. - P. 232-236.

24. Gullo, L. Codennau pancreatig: somatostatin a draeniad / L. Gullo // pancreatitis cronig / gol. M. Buechler et al .. - Heidelberg: tafarn Blackwell., 2002. - P. 467-470.

25. Draeniad trawsosodiad endosgopig crawniad pancreatig: techneg a chanlyniadau / R. Venu et al. // Endosgopi gastroberfeddol. - 2000. - Cyf. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Rheoli pancreatitis acíwt: o lawdriniaeth i ofal dwys ymyriadol / J. Werner et al. // Gwter. - 2005. - Cyf. 54. - P. 426-436.

27. Tactegau llawfeddygol ar gyfer pancreatitis cronig / E. I. Halperin ac eraill // Llawfeddygaeth pancreatig ar droad y ganrif: deunyddiau Ros.-Almaeneg. symposiwm. - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I.N. Llawfeddygaeth pancreatig / I.N. Grishin, G.I. Askaldovich, I.P. Madorsky. - Mn.: Ysgol uwch, 1993. - 180 t.

29. Leonovich, S. I. Diagnosis a thriniaeth pancreatitis cronig: awdur. . dis. Med. Gwyddorau: 14.00.27 / S.I. Leonovich. - Mn., 1995 .-- 33 t.

30. Cooperman, A. M. Triniaeth lawfeddygol o ffugenwau pancreatig / A. M. Cooperman // Surg. Clinig. Gogledd Am. - 2001. - Cyf. 81. - P. 411-419.

31. A yw cystgastrostomi a cystjejunostomi yn cyfateb i weithrediadau ar gyfer ffugenwau pancreatig? / K. A. Newell et al. // Llawfeddygaeth. - 1990. - Cyf. 108. -P. 635-639. - Disg. 639-640.

32. Draeniad a stentio dwythell pancreatig endosgopig ar gyfer pancreatitis acíwt a choden pancreatig a chrawniad / N. Shinozuka et al. // J. Pancreat Hepatobiliary. Surg. - 2007. - Cyf. 14, N 6. - t. 569-574.

33. Vignesh, S. Diagnosis Endosgopig a Thrin Codennau Pancreatig / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Gastroenterol. - 2008 .-- Cyf. 42, N 5. - P. 493506.

34. Stentio mewn pancreatitis cronig difrifol: canlyniadau dilyniant tymor canolig mewn 76 o gleifion / M. Cremer et al. // Endosgopi. - 1991. - Cyf. 23. - P. 171-176.

35. Draeniad trawsffapilari endosgopig o ffugenwau pancreatig / M. Barthet et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Cyf. 42. - P. 208-213.

36. Binmoeller, K. F. Draeniad ffug-endosgopig: offeryn newydd ar gyfer cystenterostomi symlach / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Cyf. 40. - P. 112-114.

37. Trin ffugenwau pancreatig gyda chyfathrebu dwythellol trwy endoprosthesis dwythell pancreatig trawsbapillary / M. F. Catalano et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Cyf. 42. - P. 214-218.

38. Draeniad traws-ddiwylliannol endosgopig endosgopig-dan arweiniad uwchsain o ffugenwau pancreatig a

crawniadau / C. V. Lopes et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2007. - Cyf. 42, N 4. - P. 524-529.

39. Effeithlonrwydd triniaeth endosgopig ffug-brostad pancreatig / M. E. Smits et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Cyf. 42. - P. 202-207.

40. Ymyriadau diagnostig a therapiwtig trwy'r croen lleiaf ymledol ar gyfer codennau pancreatig acíwt / P.V. Garelik et al. // Problemau llawfeddygaeth mewn amodau modern: mat. Cyngres Llawfeddygon Gweriniaeth Belarus XIII. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Llawfeddygaeth laparosgopig y pancreas / A. Cuschieri // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1994. - Cyf. 39. - P. 178-184.

42. Way, L. Cystoga-strostomi pancreatig laparosgopig: y llawdriniaeth gyntaf ym maes newydd llawfeddygaeth laparosgopig mewnwythiennol / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endosc. - 1994. - Cyf. 8. - P. 240244.

43. Brugge, W. R. Dulliau o ddraenio ffugenwau pancreatig / W. R. Brugge // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2004. - Cyf. 20. - P. 488-492.

44. Llawfeddygaeth pancreatig laparosgopig mewn cleifion â pancreatitis cronig / L. Fernandez-Cruz et al. // pancreatitis cronic / M. Buechler et al .. -Heidelberg: tafarn Blackwell., 2002. - P. 540-551.

Cyfeiriad ar gyfer gohebiaeth

210023, Gweriniaeth Belarus, Vitebsk, pr. 4runze, 27, Prifysgol Feddygol Wladwriaeth Vitebsk, Adran Llawfeddygaeth, FPK a PC, ffôn. caethwas.: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.