Ffistwla pancreatig

Gelwir ffistwla'r pancreas yn negeseuon patholegol dwythellau'r chwarren gyda'r amgylchedd allanol neu organau mewnol.

Mae ffistwla allanol pan fydd ceg y ffistwla yn agor ar y croen, ac yn fewnol pan fydd y ffistwla yn cyfathrebu ag organ wag (stumog, coluddyn bach neu fawr). Gallant fod yn gyflawn ac yn anghyflawn.

Wrth rwystro rhan agosrwydd y ddwythell (ffistwla llawn), mae'r holl sudd pancreatig yn cael ei ryddhau y tu allan. Gyda ffistwla anghyflawn, mae prif ran sudd pancreatig yn llifo'n naturiol i'r dwodenwm a dim ond rhan ohono sy'n cael ei wahanu gan y ffistwla.

mae ffistwla pancreatig allanol yn digwydd amlaf ar ôl anaf agored i'r abdomen neu ar ôl llawdriniaeth ar y chwarren, ynghyd ag agor ei dwythellau. Mae ffistwla mewnol fel arfer yn ganlyniad newidiadau dinistriol yn y chwarren sy'n pasio i wal organ gyfagos (pancreatitis acíwt, treiddiad a thylliad y coden pancreatig).

Clinig a Diagnosteg

ar gyfer ffistwla pancreatig allanol, mae rhyddhau sudd pancreatig trwy agoriad allanol y ffistwla yn nodweddiadol. Mae faint o ollyngiad yn dibynnu ar y math o ffistwla. Gyda ffistwla llawn (prin), mae hyd at 1 1.5 L o sudd yn cael ei ryddhau bob dydd, gyda rhai anghyflawn, yn aml dim ond ychydig ddiferion. Yn dibynnu ar ddifrifoldeb newidiadau dinistriol ac ymfflamychol yn y chwarren ac yn waliau'r ffistwla, mae naill ai sudd pancreatig pur neu sudd pancreatig sy'n cynnwys admixture o waed a chrawn.

Gyda ffistwla anghyflawn oherwydd rhyddhau llawer iawn o sudd pancreatig tuag allan, mae briwio'r croen yn datblygu'n gyflym iawn. Mae colled sylweddol o sudd pancreatig yn arwain at ddirywiad sydyn yng nghyflwr y claf, aflonyddwch difrifol mewn metaboledd protein, braster a charbohydrad, colli dŵr yn sylweddol, electrolytau ac anhwylderau sylfaen asid. Yn aml mae'r colledion hyn yn arwain at ddadhydradu, blinder, adynamia, ac mewn achosion difrifol, at goma.

Gyda ffistwla mewnol, mae rhyddhau sudd pacreatig yn digwydd yn lumen y stumog neu'r coluddion. Yn hyn o beth, nid oes newidiadau pathoffisiolegol difrifol sy'n nodweddiadol o ffistwla allanol yn digwydd.

Nid yw gwneud diagnosis o ffistwla allanol yn anhawster mawr. Cadarnheir y diagnosis terfynol trwy archwilio cynnwys ensymau pancreatig yn y ffistwla sydd wedi'i wahanu. Er mwyn egluro'r diagnosis, dylid defnyddio ffistwlograffeg. Os yw cyferbyniad ffistwlograffeg yn llenwi dwythellau'r pancreas, nid oes amheuaeth am y diagnosis.

mae ffistwla anghyflawn fel arfer yn cau o dan ddylanwad triniaeth geidwadol, sy'n cynnwys mesurau sydd â'r nod o wella'r cyflwr cyffredinol, brwydro yn erbyn blinder a dadhydradiad.

Er mwyn lleihau gweithgaredd cudd y chwarren, rhagnodir cytostatics, gwrthispasmodics a diet arbennig sy'n cyfyngu ar ryddhau sudd pancreatig (sy'n llawn proteinau ac yn wael mewn carbohydradau).

Mae triniaeth leol yn cynnwys gofal croen trylwyr o amgylch y ffistwla, atal ei maceration a chyflwyno draeniad i lumen y ffistwla, lle mae'r cynnwys yn cael ei amsugno a bod y ffistwla yn cael ei olchi gyda hydoddiant gwan o asid lactig i anactifadu ensymau proteinolytig. Mae ffistwla anghyflawn fel arfer yn cau o dan ddylanwad triniaeth geidwadol am sawl mis.

Gyda ffistwla cyflawn, nodir triniaeth lawfeddygol. Y mathau mwyaf cyffredin o lawdriniaethau yw: torri'r ffistwla, cyweirio ffistwla wedi'i ffurfio i'r stumog neu'r coluddyn bach, torri'r ffistwla gyda echdoriad ar y pryd o'r pancreas distal y mae'r broses patholegol yn effeithio arno

Gastroenteroleg - Codennau a ffistwla'r pancreas

Cystiau a ffistwla'r pancreas - Gastroenteroleg

Nid yw codennau a ffistwla'r pancreas yn brin. Mae codennau yn gapsiwlau gyda hylif y tu mewn iddynt. Maent wedi'u lleoli ar y chwarren ei hun, yn ogystal ag ar y meinweoedd cyfagos. Mae'r afiechyd hwn yn digwydd ar unrhyw oedran, a waeth beth fo'i ryw. Codennau pancreatig - cysyniad ar y cyd.

Rhennir codennau yn sawl math:

Cynhenid. Mae'r rhain yn cynnwys codennau, a ffurfiwyd o ganlyniad i gamffurfiad meinwe pancreatig, yn ogystal â'r system dwythellol.
Caffaelwyd.

Rhennir codennau a gafwyd, yn eu tro, yn gadw, dirywiad, amlhau, parasitig.
Mae codennau cadw yn codi o ganlyniad i gaethiwed dwythellau ysgarthol y chwarren, yn ogystal â phan fyddant yn cael eu blocio gan gerrig neu diwmorau.
Mae codennau dirywiol yn datblygu o ganlyniad i ddifrod i'r meinwe pancreatig yn ystod necrosis pancreatig, ar ôl hemorrhage, trawma neu yn ystod y broses tiwmor.
Mae codennau amlhau yn neoplasmau abdomenol. Cystadenocarcinomas a cystadenomas yw'r rhain.
Mae codennau parasitig yn digwydd yn ystod haint ognism gydag echinococcus a cysticercus.

Coden yn dibynnu ar strwythur ei waliau.

Mae codennau pancreatig ffug a gwir yn dibynnu ar strwythur ei waliau. Mae codennau gwir yn godennau dysontogenetig cynhenid, cystadenomas a cystadenocarcinomas, codennau cadw a gafwyd. Mae gwir godennau'n cyfrif am oddeutu 20% o'r holl godennau chwarren. Ei brif nodwedd yw presenoldeb y leinin epithelial, sydd ar gael ar ei wyneb mewnol. Mae meintiau codennau go iawn yn llawer mwy na rhai ffug. Mae rhai o'r codennau ar gyfer llawfeddygon yn dod yn ddarganfyddiad go iawn.

Mae waliau'r coden ffug yn beritonewm dwys a meinwe ffibrog. Yn wahanol i goden go iawn, nid oes leinin epithelial ar un ffug. Y tu mewn i'r codennau ffug wedi'u gorchuddio â meinwe gronynniad. Yn y ceudod mae hylif gyda meinweoedd necrotig. Mae gan yr hylif hwn gymeriad gwahanol. Fel rheol, mae hwn yn exudate purulent a serous sy'n cynnwys admixture gwaed a cheuladau, a gellir cynnwys sudd pancreatig hefyd. Mae coden ffug yn ffurfio ar ben, corff a chynffon y pancreas. Weithiau mae faint o hylif sydd yn y coden yn cyrraedd 1-2 litr neu fwy. Mae coden fawr yn aml yn ymledu i gyfeiriadau gwahanol. Gellir ei leoli ymlaen ac i fyny i gyfeiriad yr omentwm bach, tra bod yr afu yn gwthio i fyny, y stumog i lawr. Gall y coden hefyd fynd tuag at y ligament gastro-colon, wrth wthio i fyny'r stumog ei hun, ac mae'r colon traws yn symud i lawr.

Codenni mawr.

Mae codennau pancreatig mawr fel arfer yn gollwng heb unrhyw symptomau penodol. Maent yn digwydd os yw'r coden wedi cynyddu'n fawr ac wedi dechrau cywasgu organau cyfagos. Symptomau cyffredin codennau yw poen yn yr abdomen uchaf, mae symptomau dyspeptig yn ymddangos, mae'r cyflwr cyffredinol yn cael ei aflonyddu, mae gwendid yn digwydd, mae person yn colli pwysau, ac mae tymheredd y corff yn codi. Yn ystod palpation, mae ffurfiant tebyg i tiwmor yn yr abdomen yn cael ei groen y pen.

Mae'r claf yn dechrau ymddangos yn boen diflas, cyson, mewn rhai achosion, poen paroxysmal. Maent yn wregys, yn byrstio, tra bod yn rhaid i'r claf gymryd safle plygu neu safle penelin pen-glin. Mae'r boen fwyaf difrifol yn ymddangos pan fydd y coden yn pwyso ar y plexws solar a'r coeliag. Ond o hyd, gyda chodennau enfawr, mae'r poenau'n cael eu mynegi ychydig, mae cleifion yn cwyno am deimladau o gywasgu yn y rhanbarth epigastrig. Yn fwyaf aml, symptomau dyspeptig yw cyfog, weithiau'n chwydu, yn ogystal â stolion ansefydlog.

Yn ystod yr astudiaeth, y prif symptom yw ffurfio tiwmor. Os yw'r coden yn fawr, gellir ei chanfod yn yr archwiliad cyntaf. Mae'r ffiniau'n glir, mae'r siâp yn hirgrwn neu'n grwn, mae wyneb y coden yn llyfn. Mae ffurfiant tebyg i diwmor yn dibynnu ar leoleiddio yn cael ei bennu yn y rhanbarth bogail, yn yr epigastrig, yn ogystal ag yn yr hypochondriwm chwith a dde.

Cymhlethdodau coden.

Cymhlethdodau mwyaf trawiadol coden y chwarren pancreatig yw hemorrhages yn ei geudod, prosesau purulent, anhwylderau amrywiol sy'n ymddangos ar ôl cywasgu codennau organau cyfagos gan godennau, ffistwla allanol a mewnol, yn torri gyda datblygiad dilynol peritonitis.

Ar gyfer y diagnosis, mae symptomau clinigol y clefyd yn cael eu hystyried, a chynhelir dulliau ymchwil arbennig. Yn y gwaed a'r wrin, gwelir cynnydd yn nifer yr ensymau pancreatig. Mae tomograffeg gyfrifedig, gan gynnwys sganio uwchsain, yn helpu i ganfod ffurfiad trwchus wedi'i lenwi â hylif.

Perfformir y driniaeth yn llawfeddygol. Gwrthwynebir rhan o'r pancreas y mae'r coden yn effeithio arno. Gyda ffug-brostau, defnyddir gweithrediadau draenio.

Ffistwla'r pancreas.

Negeseuon patholegol y dwythellau pancreatig gydag organau mewnol neu gyda'r amgylchedd allanol yw ffistwla pancreatig. Mae ffistwla yn allanol pan fydd ei geg yn cael ei ffurfio ar y croen, ac yn fewnol pan fydd y ffistwla yn cyfathrebu â'r organau gwag (coluddyn bach a mawr, neu'r stumog). Mae ffistwla yn gyflawn ac yn anghyflawn. Gyda ffistwla llawn, mae sudd pancreatig yn cael ei gyfrinachu trwy'r ffistwla i'r tu allan. Nodweddir ffistwla anghyflawn gan y ffaith bod sudd pancreatig yn llifo i'r dwodenwm ac yn rhannol tuag allan trwy'r ffistwla.

Mae ffistwla yn digwydd yn ystod trawma i'r abdomen neu ar ôl llawdriniaeth ar y pancreas, ar ôl agor ei ddwythellau. Mae ffistwla mewnol yn ymddangos oherwydd newidiadau yn y pancreas sy'n pasio i wal yr organ gyfagos (gyda pancreatitis, tyllu'r coden pancreatig a threiddiad).

Gyda ffistwla cyflawn, mae triniaeth lawfeddygol yn cael ei pherfformio. Y prif fathau o lawdriniaethau yw torri'r ffistwla, gan gyweirio'r ffistwla ffurfiedig naill ai i'r stumog neu'r coluddyn bach. Mae ffistwla hefyd yn cael ei dynnu ynghyd â'r pancreas yr effeithir arno.

Pancreatitis cronig

Mae pancreatitis cronig (CP) yn glefyd llidiol cylchol cronig y pancreas (pancreas), gan arwain at atroffi cynyddol o chwarren chwarren yr organ, amnewid meinwe gyswllt elfennau cellog y parenchyma, niwed i'r dwythellau, poen a cholli swyddogaethau'r chwarren exo- ac endocrin.

Dros y degawdau diwethaf, mae nifer yr achosion o pancreatitis cronig wedi cynyddu, ac mae wedi ennill arwyddocâd meddygol a chymdeithasol mawr.

Achosion pancreatitis a ffactorau sy'n cyfrannu at y digwyddiad. Mae mwy na 140 o ffactorau'n hysbys a all achosi pancreatitis neu gyfrannu at ei ddigwyddiad. Fodd bynnag, yn y mwyafrif helaeth o gleifion llawfeddygol, mae pancreatitis yn gysylltiedig â thri phrif ffactor, a gall pob un ohonynt chwarae rôl etiolegol ar ffurfiau acíwt a chronig y clefyd. Mae'r ffactorau hyn fel a ganlyn (yn nhrefn eu pwysigrwydd):

1) defnydd hir a gormodol o alcohol (alcoholiaeth),
2) afiechydon organau ger y pancreas, yn gyntaf oll, dwythellau'r bustl (colelithiasis), yn llai aml o'r dwodenwm, ac ati.
3) anaf pancreatig, gan gynnwys mewnwythiennol.

Yn credu hynny gyda alcoholiaeth mae tua 3/4 o achosion o CP yn gysylltiedig, ac mae'r cynnydd cyflym yn nifer yr achosion o alcoholiaeth, yn enwedig yn ein gwlad, yn pennu cynnydd sydyn yn nifer yr achosion o pancreatitis yn ystod y degawdau diwethaf, yn enwedig ymhlith dynion ifanc a chanol oed.

Clefyd Gallstone - Ail achos pwysicaf pancreatitis, sy'n chwarae rhan flaenllaw mewn menywod canol oed ac oedrannus. Mae'n hysbys bod cynnydd amlwg ers amser maith mewn gwledydd datblygedig yn nifer y cleifion â cholelithiasis, sydd hefyd i raddau helaeth yn pennu'r cynnydd yn amlder pancreatitis sy'n gysylltiedig ag ef.

O'i gymharu â'r ddau reswm cyntaf trawma - mae'r ddau "ar hap", gan gynnwys troseddol a gweithredol - yn llai pwysig ac yn bennaf yn achosi, fel rheol, pancreatitis acíwt, a all drawsnewid yn ffurfiau cronig yn ddiweddarach.

Fel ffactor etiolegol, gall trawma gael effeithiau uniongyrchol ac anuniongyrchol ar y chwarren. Gydag amlygiad uniongyrchol, mae difrod uniongyrchol i feinwe'r chwarren yn digwydd o dan ddylanwad grym mecanyddol (trawma caeedig neu dreiddiol yr abdomen, llawdriniaeth ar y chwarren ei hun neu'r organau cyfagos, yn enwedig ar y papilla dwodenol). Mae effeithiau anuniongyrchol trawma fel arfer yn gysylltiedig ag anhwylderau isgemig microcirculatory yn y chwarren yn ystod sioc drawmatig, yn ogystal â chylchrediad allgorfforol hir neu amherffaith yn ystod llawfeddygaeth gardiaidd.

Mae nifer y pancreatitis trawmatig hefyd yn dueddol o gynyddu. Mae hyn oherwydd cynnydd yn nifer y llawdriniaethau ar y pancreas, triniaethau endosgopig ac ymyriadau llawfeddygol ar y papilla duodenal mawr (cholangiopancreatography ôl-weithredol (RCP), papillosffincterotomi endosgopig (EPST)).

Felly, dwyshaodd effaith pob un o dri phrif achos pancreatitis, sy'n esbonio'r cynnydd enfawr ym mynychder y clefyd trwy gydol yr XX ganrif.

Ar ddechrau'r XXfed ganrif. Roedd pancreatitis yn cael ei ystyried yn glefyd prin, ac roedd y llawfeddyg Ffrengig A. Mondor, yr awdurdod mwyaf ar y pryd ar ddiagnosis a thriniaeth lawfeddygol afiechydon acíwt yr abdomen, yn falch ei fod wedi gallu adnabod pancreatitis acíwt ddwywaith yn ystod ei oes. Ar hyn o bryd, gall hyd yn oed llawfeddyg newydd sy'n gweithio yn y system ambiwlans ymffrostio yn yr un cyflawniad neu fwy fyth o fewn wythnos, neu hyd yn oed un oriawr yn unig.

Mae nifer o ffactorau eraill yr ystyrir eu bod yn achosi neu'n cyfrannu at ddatblygiad pancreatitis yn llai pwysig, anaml y maent yn achosi briwiau pancreatig, yn enwedig sy'n gofyn am sylw'r llawfeddyg. Mae'r enwocaf o'r ffactorau hyn yn cynnwys:

• afiechydon endocrin (hyperparathyroidiaeth sylfaenol, clefyd Cushing),
• hyperlipidemia a hyperglyceridemia, yn enwedig cymhlethu beichiogrwydd, yn ogystal â genesis eraill,
• cyffuriau (dulliau atal cenhedlu geneuol, corticosteroidau, azathioprine a gwrthimiwnyddion eraill),

• ffactorau alergaidd a hunanimiwn,
• afiechydon etifeddol (ffibrosis systig y pancreas fel amlygiad o ffibrosis systig, afiechydon metabolaidd ac ensymatig a achosir yn enetig, yn benodol, diffyg cynhenid ffactor sefydlogi calsiwm, sy'n cynyddu gludedd secretion pancreatig a ffurfio calcwli calchiedig yn y ddwythell pancreatig, ac ati),
• isgemia pancreatig, yn arbennig yn gysylltiedig â stenosis cywasgu'r gefnffordd coeliag ac achosion eraill,
• afiechydon parasitig (ascariasis, ac ati).

Pathogenesis. Gellir ystyried yn gydnabyddedig yn gyffredinol bod pathogenesis pancreatitis yn y mwyafrif helaeth o gleifion yn seiliedig ar ddifrod i feinwe'r chwarren gan ei ensymau treulio ei hun a gynhyrchir. Fel rheol, mae'r ensymau hyn yn cael eu secretu mewn cyflwr anactif (ac eithrio amylas a ffracsiynau lipas penodol) ac yn dod yn weithredol dim ond ar ôl mynd i mewn i'r dwodenwm. Mae'r rhan fwyaf o awduron modern yn gwahaniaethu tri phrif ffactor pathogenetig sy'n cyfrannu at awto-ymddygiad ensymau yn yr organ sy'n eu secretu:

• anhawster wrth all-lif secretion y chwarren i'r dwodenwm a gorbwysedd mewnwythiennol,
• cyfaint anarferol o uchel a gweithgaredd ensymatig sudd pancreatig,
• adlif i mewn i system dwythell y pancreas cynnwys y dwodenwm a'r bustl.

Am amser hir, ystyriwyd trypsin fel y prif ensym sy'n gyfrifol am ddifrod meinwe pancreatig mewn pancreatitis (ar ôl actifadu ei ragflaenydd trypsinogen gan cytokinase celloedd wedi'i ddifrodi neu enterokinase dwodenol). Yn ddiweddar, mae llawer mwy o bwys ynghlwm wrth ffosffolipase Ah wedi'i actifadu o proenzyme gan asidau bustl a ffactorau eraill, yn enwedig trypsin. Mae'r ensym hwn yn gallu dinistrio celloedd acinar byw trwy hollti eu pilenni ffosffolipid. Mae lipasau yn gyfrifol am y mwyafrif o necrosis pancreatig a pharasancreatig (steatonecrosis). Mae trypsin ac ensymau proteinolytig actifedig eraill (elastase, collagenase, kallikrein) yn torri i lawr elfennau allgellog yn bennaf o feinwe gyswllt, ac mae llongau rhyngrstitial pancreatig yn darged pwysig ar gyfer eu gweithred, sy'n gysylltiedig â natur hemorrhagic necrosis pancreatig mewn rhai cleifion.

Mae mecanweithiau actifadu anorganig patholegol ensymau a difrod i feinwe'r chwarren yn amrywio yn dibynnu ar achos pancreatitis.

Felly, mae'n hysbys hynny alcohol yn enwedig mewn dosau mawr, mae atgyrch a ffordd humoral yn cynyddu cyfaint a gweithgaredd sudd pancreatig yn ddramatig. Ychwanegir at hyn effaith ysgogol y ffactor maethol. Yn ogystal, mae alcohol yn cyfrannu at sbasm sffincter yr ampwl pancreatig hepatig (sffincter Oddi), yn achosi cynnydd yng ngludedd y secretiad pancreatig, mae ffurfio protein yn gwaddodi ynddo, sy'n trawsnewid yn ddiweddarach yn gerrig sy'n nodweddiadol o ffurf gronig y clefyd. Mae hyn i gyd yn cymhlethu all-lif y secretiad ac yn arwain at orbwysedd mewnwythiennol, a all, ar lefel sy'n fwy na cholofn ddŵr 350-400 mm, achosi niwed i gelloedd epithelial dwythellau ac acini a rhyddhau cytocinasau sy'n sbarduno'r mecanwaith actifadu ensymau. Mae sffincter o sbasm Oddi yn arwain at adlif bustl-pancreatig ac actifadu ensymau mewnwythiennol oherwydd asidau bustl. Ni chaiff effaith niweidiol uniongyrchol crynodiadau alcohol gwaed uchel ar gelloedd chwarrennol ei diystyru chwaith.

Gyda pancreatitis yn gysylltiedig â afiechydon y llwybr bustlog y prif ffactor pathogenetig yw torri all-lif sudd pancreatig i'r dwodenwm, sy'n bennaf oherwydd presenoldeb y "sianel gyffredin" y soniwyd amdani eisoes y mae'r cerrig bustl yn mynd drwyddi a lle mae'r brif ddwythell pancreatig fel arfer yn llifo i mewn. Gyda llif ar wahân y dwythellau bustl a pancreatig, yn ogystal â'r llif ar wahân i mewn i dwodenwm y ddwythell ychwanegol (santorinium), gan gyfathrebu â phrif ddwythell y pancreas, nid yw pancreatitis bustlog yn datblygu.

Wrth basio trwy ampule Vater, mae cerrig bustl yn gorwedd ynddo dros dro, gan achosi sbasm o sffincter Oddi a gorbwysedd dwythellol dros dro, gan achosi niwed ensymatig i feinwe'r chwarren ac, o bosibl, ymosodiad o pancreatitis acíwt, sydd mewn rhai achosion yn anghymesur neu'n cael ei guddio gan ymosodiad o colig bustlog. Gall “gwthio” cerrig bustl dro ar ôl tro trwy'r ampwl oherwydd gwasgedd pancreatig a bustlog uchel arwain at drawma i bilen mwcaidd y papilla dwodenol a papilitis stenotig, sy'n ei gwneud yn anoddach pasio bustl a sudd pancreatig, yn ogystal â rhyddhau cerrig dro ar ôl tro. Gall adlif bustl i'r ddwythell pancreatig chwarae rôl ar ffurf ystyriol pancreatitis, ac ym mhresenoldeb cholangitis, mae ensymau microbaidd hefyd yn cyfrannu at actifadu ensymau pancreatig.

Gall rôl annibynnol yn pathogenesis pancreatitis chwarae hefyd afiechydon y dwodenwm yn gysylltiedig â duodenostasis a gorbwysedd yn y lumen cyfan ac yn cyfrannu at adlif cynnwys dwodenol i'r ddwythell pancreatig (gan gynnwys y “syndrom dolen adductor” ar ôl echdorri'r stumog yn ôl math Billroth-P). Gall diverticulum parapapillary y dwodenwm achosi sbasm ac atony (anaml) sffincter Oddi.

Yn anaf uniongyrchol mae difrod mecanyddol i'r chwarren yn arwain at actifadu ensymau mewn organeb trwy ryddhau ysgogwyr (cytokinases) o gelloedd necrotig a datblygiad dilynol, yn ogystal ag iancreatonecrosis ensymatig trawmatig. Gydag ymyriadau endosgopig ar y papilla duodenal mawr (RCHP, EPST), mae pilen mwcaidd yr ampwl Vater ac adran derfynell y brif ddwythell pancreatig yn aml yn cael eu hanafu. O ganlyniad i drawma, hemorrhage ac edema adweithiol, gellir rhwystro all-lif y secretion pancreatig a gall gorbwysedd dwythellol ddatblygu, y mae ei rôl yn y pathogenesis o pancreatitis eisoes wedi'i ystyried. Gall waliau'r ddwythell hefyd gael eu niweidio gan or-bwysau trwy gyflwyno asiant cyferbyniad yn ystod RCP.

Yn amlygiad anuniongyrchol ar hap ac yn weithredol anafiadau ar y pancreas (sioc drawmatig, hemorrhage, llawfeddygaeth gardiaidd gyda darlifiad hirfaith), mae niwed i'r meinwe chwarrennol â rhyddhau ffactorau cellog actifedig yn gysylltiedig yn bennaf ag anhwylderau microcirculatory a hypocsia cysylltiedig.

Mewn pancreatitis cronig, nad yw'n ganlyniad acíwt, mae difrod ensymatig, necrobiosis, necrosis ac autolysis pancreatocytes hefyd, sy'n digwydd yn raddol, o dan ddylanwad ffactor sy'n gweithredu'n hir, ac yn ddifrifol - yn ystod gwaethygu'r broses gronig.

Mae ail-amsugno ffocysau gwasgaredig bach o nancreonecrosis â'u disodli gan feinwe craith yn arwain at sglerosis pancreatig, cywasgu'r acini, dadffurfiad a chyfyngiadau cicatricial y dwythellau ysgarthol, sy'n chwarae rhan bwysig wrth amharu ar all-lif y secretion a phathogenesis pancreatitis cronig yn gyffredinol. Gall dilyniant y broses cicatricial yn y chwarren arwain at ostyngiad sylweddol mewn swyddogaethau allanol ac intracecretory (anhwylderau treulio, diabetes), yn ogystal â chywasgu dwythell y bustl gyffredin sy'n pasio trwy drwch y pen pancreatig (clefyd melyn rhwystrol), gwythïen porth porth (gorbwysedd porthol).

Yn achos crynhoi ffocysau bach o necrosis, eilaidd calchiad yn arbennig o nodweddiadol ar gyfer CP alcoholig ac ar gyfer pancreatitis sy'n gysylltiedig â metaboledd calsiwm â nam (hyperparathyroidiaeth, diffyg ffactor sy'n sefydlogi calsiwm). Mae cyfrifo'r parenchyma pancreatig mewn pancreatitis cronig yn dystiolaeth anuniongyrchol o necrosis pancreatig ffocal yn y gorffennol, gan fod halwynau calsiwm fel arfer yn cael eu dyddodi mewn meinwe marw, wedi'i ddifrodi.

Mewn rhai achosion gall ffocysau mwy o necrosis pancreatig, wrth adael i amgáu, ddigwydd yn aseptig a thrawsnewid yn goden ffug pancreatig, parapancreatig neu gyfun â waliau ffibrog, a wneir i ddechrau gan feinwe necrotig, ac ar ôl ei ddiraddio a'i ddiddymu'n raddol - cymylog, ysgafn, graddol ysgafn. ensymau secretiad pancreatig. Mae'r haint yn achosi dyfodiad crawniad pancreatig neu barapancreatig swrth, fel arfer yn cynnwys crawn ac elfennau o necrosis pancreatig, sydd ar wahanol gamau diraddio. Fodd bynnag, mae ychwanegu llid heintus mewn egwyddor yn golygu newid yn nhynged meinwe necrotig a phontio o amgáu ansefydlog i wrthod.

Dosbarthiad. Yn dibynnu ar achos y clefyd, gall pancreatitis cronig fod:

1) alcoholig
2) cholangiogenig (sy'n gysylltiedig â chlefydau'r llwybr bustlog),
3) trawmatig,
4) oherwydd ffactorau eraill.

Yn ôl natur newidiadau morffolegol ym mhafinyma'r chwarren dylid gwahaniaethu:

1) pancreatitis cronig sglerosio gwasgaredig,
2) pancreatitis cronig gyda phresenoldeb ffurfiannau ceudod (ffocysau wedi'u crynhoi o necrosis pancreatig, codennau ffug, crawniadau swrth).

Gall y ddau fath hyn o glefyd ddigwydd:

a) heb gyfrifo,
b) wrth gyfrifo'r parenchyma chwarren.

Yn ôl cyflwr y system dwythell, dylid gwahaniaethu rhwng y canlynol:

1) pancreatitis cronig heb arwyddion o orbwysedd dwythellol
2) pancreatitis cronig gydag arwyddion gorbwysedd dwythellol, gan gynnwys:
- a) heb calcwli mewnwythiennol,
- b) gyda calcwli mewnwythiennol.

Mae mynychder pancreatitis cronig yn nodedig:

1) rhanbarthol gyda lleoleiddio newidiadau yn bennaf (cyfuniadau posibl):
- a) ym mhen y pancreas,
- b) corff y pancreas,
- c) cynffon y pancreas,
2) subtotal,
3) cyfanswm.

Yn ogystal, mae pancreatitis cronig hefyd yn nodedig:

a) heb friw amlwg o ffibr parapancreatig (parapancreatitis),
b) gyda difrod difrifol i ffibr parapancreatig.

Yn yr agwedd glinigol, gall un wahaniaethu:

1) pancreatitis cronig cynradd,
2) pancreatitis cronig gweddilliol (gweddilliol), gan weithredu fel parhad o pancreatitis acíwt.

Gall cwrs pancreatitis cronig fod:

1) undonog,
2) yn cynyddu o bryd i'w gilydd gyda chyfnodau:
- a) gwaethygu,
- b) rhyddhad,
3) cudd (gan gynnwys gyda blynyddoedd lawer o ryddhad).

Gallwch wahaniaethu rhwng mathau o pancreatitis cronig yn dibynnu ar bresenoldeb cymhlethdodau a'u natur:

1) pancreatitis cronig heb gymhlethdodau,
2) pancreatitis cronig wedi'i gymhlethu gan:
- a) necrosis pancreatig enfawr acíwt,
- b) ffistwla pancreatig,
- c) clefyd melyn rhwystrol a (neu) cholangitis,
- g) torri patency'r dwodenwm,
- e) gorbwysedd porthol,
- e) gwaedu,
- g) blinder maethol,
3) diabetes
i) cymhlethdodau eraill.

Y llun clinigol. Yr amlygiad amlaf a chymharol gynnar o CP yw syndrom poen. Mae'r boen fel arfer o gryn ddwyster. Mae'n gysylltiedig â thorri all-lif sudd pancreatig a gorbwysedd dwythellol, proses llidiol cronig yn y chwarren o natur aseptig neu heintus, yn ogystal â chynnwys yn y newidiadau craith-llidiol yn y plexysau nerf retroperitoneal a phibellau gwaed sy'n darparu cylchrediad pancreatig (isgemia).

Mae'r boen fel arfer wedi'i lleoleiddio yn y rhanbarth epigastrig, weithiau'n agosach at yr hypochondriwm chwith neu dde, mae'n aml yn pelydru i'r cefn isaf neu mae ganddo gymeriad gwregysu. Gall lleoleiddio poen ddibynnu ar leoliad y parth o friw mwyaf neu gynradd y chwarren (pen, corff, cynffon). Weithiau mae'r boen yn undonog, ond yn y mwyafrif o gleifion mae'n gysylltiedig â phryd bwyd ac yn dechrau neu'n dwysáu awr neu fwy ar ôl bwyta. Mewn rhai achosion, nodir poenau nos yn bennaf. Gyda pancreatitis cylchol, dim ond yn ystod gwaethygu neu ddwysau yn ystod y cyfnodau hyn y gall poen ymddangos.

Fe'i hystyrir yn nodweddiadol o boen mewn pancreatitis cronig eu bod yn tueddu i gynyddu yn safle'r claf ar ei gefn ac yn gwanhau gyda newid yn safle'r corff. Weithiau mae cymeriant alcohol yn gwanhau poen dros dro, ond yn y mwyafrif o gleifion mae'n cyfrannu at ei ddwysáu. Mewn pancreatitis cronig sy'n gysylltiedig â cholelithiasis, gellir cyfuno poen pancreatogenig â phoen yn yr hypochondriwm cywir, sy'n nodweddiadol o golecystitis.

Mewn cleifion sydd â'r CP di-boen fel y'i gelwir neu ei gwrs cudd (yn amlach gyda pancreatitis cronig alcoholig), gall y boen fod yn fach neu am amser hir yn absennol yn gyfan gwbl, a allai, yn ôl pob tebyg, fod oherwydd absenoldeb gorbwysedd dwythellol amlwg. Mae amlygiadau clinigol yn y grŵp hwn o gleifion yn aml yn gysylltiedig yn bennaf â gostyngiad mewn secretiad GI allanol a (neu) mewnol.

Mae'r grŵp o symptomau XII sy'n digwydd yn aml yn dibynnu ar annigonolrwydd ensymatig y chwarren ac anhwylderau treulio cysylltiedig. Felly, bron ar yr un pryd â phoen, mae gan y mwyafrif o gleifion gwynion yn eu cylch chwyddedig a gwastraff bol ac weithiau halltu ar ôl bwyta. Gwaethygir y symptomau hyn gan anhwylderau dietegol ac ar ôl yfed. Maent hefyd yn nodweddiadol anhwylderau stôl.

Mewn achosion nodweddiadol, mae rhwymedd yn digwydd gyntaf, sydd wedyn yn cael ei ddisodli gan gadair ansefydlog gyda rhwymedd a dolur rhydd bob yn ail. Pan arsylwir yn aml steatorrhea mae feces yn caffael lliw llwyd, sglein olewog nodweddiadol a gallant gynnwys gronynnau o fwyd heb ei drin. Mewn achosion difrifol, gall dolur rhydd parhaus, dwys ddigwydd gyda stôl ddyfrllyd hylifol sy'n cynnwys defnynnau braster. Yn yr achos hwn, mae archwaeth yn cael ei gadw, ac mewn rhai cleifion mae'n cael ei gynyddu hyd yn oed.

Mae anhwylderau treulio, sy'n cynnwys anhwylderau treuliad a defnyddio maetholion a fitaminau, yn arwain at colli pwysau a blinder bwyd cleifion, ynghyd â hypovitaminosis.

Os bydd proses heintus eilaidd yn digwydd yn ardal y chwarren (fel arfer gyda pancreatitis sy'n gysylltiedig â ffurfio ceudodau patholegol - atal codennau ffug), twymyn weithiau yng nghwmni oerfel a chwysu, a'r malais cyffredinol cysylltiedig, yn ogystal â mwy o boen yn ardal y ffocws patholegol.

Yn achos tramgwydd eilaidd o hynt bustl oherwydd cywasgu rhan derfynell y choledochus gan ben chwyddedig a dwysach y chwarren neu'r coden clefyd melyna gyda cholangitis - twymyn, trymder a dolur yn yr hypochondriwm cywir.

Wrth wasgu'r dwodenwm, gellir nodi teimlad carlam o lawnder, cyfog a chwydu ar ôl bwyta.

Gyda systiau pancreatig a parapancreatig mawr, mae cleifion weithiau'n cwyno am anghymesuredd yr abdomen, chwyddo poenus yn ei ran uchaf.

Mae cymhlethdodau ffugenwau neu grawniad cronig y chwarren â gwaedu yn cael eu hamlygu gan symptomau cyffredin adnabyddus o golli gwaed, ac os oes neges rhwng y ceudod a lumen y llwybr gastroberfeddol (ffistwla pseudocystoduodenal yn fwyaf aml), mae carthion tarry niferus yn ymddangos. Mae'r poenau weithiau'n dwysáu, ac yn ardal y coden, mae ffurfiant màs yn dechrau palpateiddio neu gynyddu.

Mae cwynion sy'n gysylltiedig ag annigonolrwydd pancreatig endocrin fel arfer yn digwydd yn hwyr ac nid ydynt bob amser yn denu sylw'r claf. Efallai mai'r rheswm am hyn yw gostyngiad yn y galw am inswlin oherwydd malabsorption carbohydradau, yn ogystal â secretiad ei wrthwynebydd, glwcagon, am yr un rhesymau, yn cael ei leihau yn y cyfarpar ynysoedd ynghyd ag inswlin, ac mae hyn yn helpu i sefydlogi glycemia a chwrs mwynach. diabetes mewn nifer o gleifion â CP.

Anamnesis cleifion â pancreatitis cronig gan amlaf yn eithaf nodweddiadol. Yn y rhan fwyaf ohonynt, am sawl blwyddyn cyn ymddangosiad anhwylderau sy'n gysylltiedig â phatholeg pancreatig, arsylwir yfed gormod o alcohol oherwydd dibyniaeth ddifrifol ar alcohol (alcoholiaeth) neu yfed domestig fel y'i gelwir. Er bod cleifion, mewn llawer o achosion, yn ceisio cuddio oddi wrth y meddyg y gwir faint o alcohol y maent yn ei yfed, ni ellir diystyru y gall alcohol XII weithiau fod o gymryd dosau cymedrol o wirodydd, a gallant ddeillio o fwy o sensitifrwydd i'r pancreas yn unigol.

Mae gan grŵp meintiol llai o gleifion, lle mae menywod canol oed a hŷn yn dominyddu, hanes o golelithiasis, gan gynnwys cymhlethdodau clefyd melyn rhwystrol a (neu) cholangitis, presenoldeb y syndrom postcholecystectomi bondigrybwyll, sy'n aml yn gysylltiedig â choledocholithiasis gweddilliol.Weithiau gall clefyd carreg fustl, wedi'i gymhlethu gan CP, ddigwydd heb symptomau clasurol, a chaiff colecysto- neu hyd yn oed choledocholithiasis ei ddiagnosio mewn claf â CP yn unig gydag astudiaeth arbennig.

Yn llai aml, hanes o anaf pancreatig caeedig neu agored, llawfeddygaeth ar y chwarren neu'r organau sy'n gyfagos iddi, ymyriadau endosgopig ar y papilla dwodenol mawr, ac ati.

Mewn nifer llai fyth o gleifion, sefydlir ffactorau mewndarddol neu alldarddol eraill yn yr hanes a allai fod yn achos neu'n cyfrannu at ddechrau CP (hyperiarathyroidiaeth, ffibrosis systig, anhwylderau metabolaidd etifeddol, defnydd systematig o feddyginiaethau penodol, ac ati).

Yn astudiaeth glinigol wrthrychol yn gymharol anaml y gall claf ag XII syml nodi arwyddion sy'n benodol i'r clefyd hwn. Wrth archwilio, nododd cyfran sylweddol o gleifion lai o faeth, gwelw, weithiau gyda arlliw icterig neu briddlyd, gwedd, tafod gyda gorchudd gwyn.

Gydag offerynnau taro a chlustogi'r frest, mewn achosion prin, darganfyddir allrediad sy'n lleol yn amlach yn y ceudod plewrol chwith ac sy'n gysylltiedig naill ai â ffistwla pancreatig-plewrol neu â suppuration o ffugenw pancreatig neu baranancreatig sydd wedi'i leoli o dan gromen chwith y diaffram. Gelwir allrediad plewrol yn yr achos olaf yn adweithiol.

Gellir gweld cynnydd anghymesur yng nghyfaint yr abdomen yn y rhan uchaf ym mhresenoldeb ffug-brostadau pancreatig neu barapancreatig mawr.

Mae presenoldeb asgites, sy'n achosi cynnydd cyffredinol ym maint yr abdomen a diflasrwydd taro sy'n symud mewn newid safle yn ei rannau gwastad, yn gysylltiedig â gorbwysedd porth eilaidd, sy'n datblygu o ganlyniad i gymryd rhan yn y broses craith-llidiol a (neu) thrombosis y wythïen borth a'i phrif lednentydd (uchaf gwythiennau mesenterig a splenig) yn pasio yng nghyffiniau agos y pancreas (bloc porth ishepatig). Yn yr achos hwn, mae asgites fel arfer yn cael eu rhagflaenu ac yn cyd-fynd â splenomegaly, wedi'i bennu gan groen y pen neu offerynnau taro.

Gall y pancreas a newidiwyd yn patholegol ei hun gael ei groen y pen yn bennaf mewn cleifion sydd wedi disbyddu ar ffurf rholer poenus wedi'i leoli ar draws yn yr epigastriwm, yn ogystal ag ym mhresenoldeb ffurfiannau sylweddol o ran ceudod (ffug-brostadau, crawniadau swrth), gan gynnwys y rhai sy'n gweithredu fel swbstrad o'r ffurf bondigrybwyll fel pancreatitis cronig. . Weithiau mae'r diffyg cyfatebiaeth rhwng poen dwys a mân ddolur a achosir gan groen y pen yn nodedig.

Yn achos clefyd melyn rhwystrol sy'n gysylltiedig ag ehangu a dwysáu'r pen pancreatig sy'n amgylchynu rhan derfynol dwythell y bustl gyffredin, weithiau mae'n bosibl palpate bledren fustl chwyddedig a di-boen (amrywiad o'r symptom Courvoisier), ac os amharir ar y dwodenwm, stumog estynedig gyda ffenomen ysgogedig o sŵn lapio.

Weithiau yn ardal y broses xiphoid clywir grwgnach systolig, sy'n dynodi stenosis cywasgu'r gefnffordd coeliag, a all achosi isgemia G1G (ac organau eraill yr abdomen uchaf) ac, fel y soniwyd eisoes, mae'n effeithio ar pathogenesis pancreatitis cronig.

Diagnosteg labordy. Wrth astudio cleifion yr amheuir bod pancreatitis cronig arnynt, mae gan ddata labordy werth diagnostig ategol. Mewn prawf gwaed cyffredinol, gellir canfod un neu raddau arall o anemia a newidiadau cyfnod sy'n nodweddiadol o waethygu'r broses llidiol heintus (leukocytosis, symud y fformiwla niwtroffilig i'r chwith, cynnydd yn y gyfradd gwaddodi erythrocyte - ESR). Mae dadansoddiad biocemegol yn datgelu hypoproteinemia mewn cleifion gwag, a hyperglycemia mewn diabetes eilaidd. Gyda CP parhaus undonog, efallai na fydd cynnydd yn lefel yr ensymau yn y gwaed, yn benodol, hyperamilasemia, yn cael ei arsylwi, ac yn ystod gwaethygu, mae lefel yr ensymau, fel rheol, yn codi, weithiau'n sylweddol. Gwelir cynnydd cyfatebol yn lefel yr ensymau mewn wrin hefyd.

Mewn feces â steatorrhea, canfyddir braster niwtral a sebonau, ac asesir cynnwys asidau bustl yn normal (wrth gwrs, gyda patent arferol y dwythellau bustl). Gyda creatorrhea yn gysylltiedig â dadansoddiad annigonol o broteinau, mae feces yn cynnwys ffibrau cyhyrau heb eu haddasu.

Y dull modern ar gyfer asesu swyddogaeth pancreatig exocrine yw'r prawf elastase. Mae Elastase yn ensym sy'n cael ei gynhyrchu gan gelloedd acinar y chwarren, wrth fynd trwy'r coluddyn, mae'r NS yn cael ei ddinistrio, felly, mae pennu ei grynodiad yn y feces yn faen prawf gwrthrychol ar gyfer asesu cyflwr swyddogaeth y chwarren exocrin.

Mae rhywfaint o werth diagnostig i astudio ensymau (amylas yn bennaf) mewn punctates o gynnwys codennau ffug, yn ogystal ag mewn exudate plewrol, weithiau'n cymhlethu cwrs CP.

Dulliau diagnostig caledwedd ac offerynnol. Mae radiograffeg arolwg o geudod yr abdomen (Ffig. 20.1) yn bwysicach yn academaidd wrth ddiagnosio CP, ond dim ond mewn cleifion sydd â chalcynnu difrifol parenchyma'r chwarren a (neu) calcwli calchiedig digon mawr yn y ddwythell pancreatig y gellir canfod newidiadau nodweddiadol.

Ffig. 20.1.Pelydr-x panoramig organau'r abdomen wrth pancreatitis cyfrifo cronig.

Mae'r llun yn dangos cyfrifiadau mawr yn amcanestyniad y pancreas ar ei hyd cyfan (wedi'i nodi gan saethau)

Mae ffibrogastroduodenoscopi (FGDS) a cholangiopancreatography ôl-weithredol (RCP) yn caniatáu ichi ganfod newidiadau yn y dwodenwm a'r papilla dwodenol mawr (BDS) yn weledol, yn ogystal â chyferbynnu'r dwythellau pancreatig a bustl (Ffig. 20.2).

Ffig. 20.2.Pancograffeg ôl-weithredol mewn pancreatitis cronig.

Mae'r llun yn dangos prif ddwythell pancreatig sydd wedi'i hehangu'n sydyn

Mae angen astudiaeth gyferbyniol o'r llwybr bustlog (cholangiograffeg) yn bennaf ar gyfer cleifion â CP bustlog neu yr amheuir ei fod yn un. Fe'i cyflawnir naill ai trwy ddull anuniongyrchol gyda gweinyddiaeth asiant cyferbyniad ar lafar neu mewnwythiennol, nad yw, yn anffodus, yn darparu ansawdd delwedd ddigonol ac yn gyffredinol nid yw'n berthnasol mewn cleifion â rhwystr bustlog, neu trwy ddull cyferbyniad uniongyrchol. Cyflawnir yr olaf gyda RCHP (Ffig. 20.3), yn ogystal â defnyddio puncture trawshepatig trwy'r croen yn y goden fustl neu ddwythell y bustl, gan gynnwys o dan reolaeth uwchsain, tomograffeg gyfrifedig neu laparosgop.

Ffig. 20.3.Cholangiopancreatography ôl-weithredol. Cyferbynnir dwythellau'r bustl, pledren y bustl a'r brif ddwythell pancreatig. Mae'r llun yn dangos culhau estynedig (symptom “cynffon llygoden”) o ran derfynell dwythell y bustl gyffredin (rhan pancreatig) ac ehangiad sydyn o'r brif ddwythell pancreatig gyda chyfuchliniau niwlog

Os yw'r gallbladder wedi'i rwystro gan gerrig neu'n absennol (ar ôl colecystectomi), mae'n bosibl rhoi asiant cyferbyniad trwy dyllu'r dwythellau bustl mewnwythiennol. Ym mhresenoldeb ffistwla bustl, cyflawnir cyferbyniad o ganlyniad i ffistwlograffeg.

Yn seiliedig ar cholangiograffeg, gall rhywun farnu presenoldeb calcwli bustl, ehangu, dadffurfiad neu stenosis dwythellau'r bustl, presenoldeb rhwystrau i all-lif bustl i'r dwodenwm.

Mae archwiliad pelydr-X o'r stumog ac yn enwedig y dwodenwm o werth diagnostig sylweddol. Mae radiograffeg y stumog yn dileu ei friwiau organig, a allai fod yn gysylltiedig â pathogenesis pancreatitis, ac weithiau canfyddir anffurfiannau sy'n gysylltiedig â newidiadau yn y pancreas (Ffig. 20.4), er enghraifft, iselder ym mhresenoldeb ffug-ffug, ffurf tiwmor o CP, ac ati.

Ffig. 20.4.Anffurfiad cyfuchlin allfa'r stumog a throad y dwodenwm gyda choden o ben y pancreas

Mae duodenograffeg yn ei gwneud hi'n bosibl barnu hynt bariwm yn rhydd trwy'r dwodenwm neu bresenoldeb duodenostasis, fel y soniwyd eisoes, o bwysigrwydd yn y pathogenesis o CP. Dull addysgiadol yw'r archwiliad pelydr-X o'r dwodenwm mewn amodau isbwysedd cyffuriau (artiffisial), a gyflawnir trwy weinyddu rhagarweiniol gwrth-basmodics, er enghraifft, atropine. Mae arwyddion nodweddiadol pancreatitis cronig, y mae isbwysedd yn cyfrannu ato, yn cynnwys ehangu pedol y dwodenwm oherwydd cynnydd ym maint y pen pancreatig a phresenoldeb ar faen medial y rhan ddisgynnol o'r coluddyn o ddiffyg llenwi eang sydd weithiau'n stenosio'r lumen ac yn rhwystro taith bariwm (Ffig. 20.5).

I berfformio duodenosgopi, defnyddir endosgopau â maes golygfa ochrol. Fel rheol, cynhelir yr astudiaeth ar stumog wag, mewn ystafell pelydr-X wedi'i haddasu'n arbennig ar gyfarpar sydd â thrawsnewidydd electron-optegol a seriograff (os bwriedir perfformio RHIG).

Ffig. 20.5.Duodeiograffeg gyda isbwysedd. Mae'r llun yn dangos ehangiad pedol y dwodenwm a chywasgiad y coluddyn ar lefel ei ganghennau llorweddol disgynnol ac is gyda phen pancreatig chwyddedig

Gyda chymorth endosgop, archwilir yr oesoffagws yn rhagarweiniol, lle datgelir gwythiennau chwyddedig yr haen submucosal, sy'n ganlyniad gorbwysedd porth eilaidd, ac yna'r stumog. Yn y stumog, yn aml mae amlygiadau o gastritis, gan gynnwys erydol (yn ystod cyfnodau gwaethygu). Weithiau mae'n weladwy bod wal ôl y stumog yn cael ei gwthio o'r tu allan (ym mhresenoldeb nseudocyst pancreatig, ffurf tiwmor XII).

Yn y dwodenwm, mae arwyddion o dwodenitis yn aml yn cael eu pennu, dadleoliad y wal feddygol oherwydd cynnydd ym mhen y chwarren, gan gulhau'r lumen weithiau. Yn aml mae erydiad i'w weld ar y mwcosa, weithiau mae'r newidiadau yn caffael cymeriad y duodenitis ffug-ffug, fel y'i gelwir, lle mae'r wal berfeddol yn dod yn anhyblyg, yn gwaedu'n hawdd wrth ddod i gysylltiad, sy'n gofyn am biopsi i eithrio canser.

Mae archwilio'r BDS yn aml yn datgelu newidiadau sy'n gysylltiedig â pancreatitis (papillitis, stenosis, tyfiannau papillomatous, weithiau hefyd yn gofyn am biopsi i eithrio canser papilaidd, diverticula duodenal peripapillary, ac ati).

Os penderfynir cynnal RCP, mewnosodir cathetr Teflon arbennig â diamedr allanol o 1.8 mm trwy sianel ffibr ampwl Vater, a chyflwynir cyffur radiopaque sy'n hydoddi mewn dŵr (verographin, urographin, ac ati) drwyddo, gan osgoi pwysau gormodol, ac yna tynnir llun.

Gellir canfod arwyddion sy'n nodweddiadol o pancreatitis cronig ar y radiograff: ehangu'r brif ddwythell pancreatig (weithiau ar ffurf “gwerth cyferbyniol y llynnoedd”), presenoldeb caethion, calcwli, a hefyd ceudodau sy'n cyfathrebu ag ef (ffug-ffug).

Gellir canfod caethiwed rhan olaf dwythell y bustl gyffredin, ehangu dwythellau bustl all-ac intrahepatig, choledocholithiasis, ac ati ar cholangiogram a berfformir ar yr un pryd. O ystyried cymhlethdodau posibl RCHP (pancreatitis acíwt, cholangitis acíwt hyd at ddatblygiad sioc wenwynig bacteriol ym mhresenoldeb haint yn y dwythellau), cynhelir yr astudiaeth hon yn bennaf yn ôl arwyddion absoliwt, cyn llawdriniaeth neu gyda datgywasgiad endosgopig ar y pryd o'r dwythellau a chydag atal gorfodol OP (octreotid, gwrthispasmodics therapi trwyth).

Dylid cynnal archwiliad uwchsain (Ffig. 20.6) - un o'r dulliau mwyaf addysgiadol ac, ar ben hynny, anfewnwthiol o ymchwil pancreatig - ym mhob achos pan amheuir ei batholeg.

Ffig. 20.6.Archwiliad uwchsain ar gyfer pancreatitis cronig:

DP - dwythell pancreatig chwyddedig, L - iau P. - pancreas, Vl - gwythïen splenig, IVС - vena cava israddol AO - aorta

Mae'r stiliwr uwchsain wedi'i leoli yn y rhanbarth epigastrig, ac mae'n cael ei symud yn unol â hynny i dafluniad y chwarren ar y hypochondria chwith a dde.

Fel rheol, mae gan y pancreas gyfuchliniau clir a strwythur homogenaidd, ac nid yw diamedr y brif ddwythell pancreatig yn fwy na 1.5–2 mm. Gyda phatholeg, gellir canfod cynnydd cyffredinol ym maint yr organ gyda gostyngiad unffurf mewn dwysedd adleisio, gan nodi chwydd. Gall gostyngiad ym maint y chwarren, heterogenedd y strwythur, presenoldeb ardaloedd bach o ddwysáu meinwe, a hefyd niwlogrwydd y cyfuchliniau nodi newidiadau ffibrotig yn y chwarren, ac mae modiwlau adlais-bositif bach amlwg yn amlwg yn dynodi cyfrifiad ffocal o'r parenchyma.

Mae echostrwythurau dwysedd uchel sydd wedi'u lleoli yn y dwythell ac sy'n rhoi ffenomen “trac ultrasonic” yn arwydd o calcwli mewnwythiennol.

Mae ffurfiannau hylifol (codennau ffug, crawniadau swrth) yn cael eu cynrychioli ar yr echogram fel rhannau crwn o ddwysedd adleisio llai sylweddol gyda chyfuchliniau mwy neu lai clir ac ymhelaethiad dorsal. Mae codennau ffug wedi'u ffurfio'n dda gyda chynnwys hylif yn grwn neu'n hirgrwn, yn homogenaidd ac wedi'u hamgylchynu gan gapsiwl penodol. Gall cynnwys codennau a chrawniadau anffurfiol fod yn heterogenaidd oherwydd presenoldeb atafaelu meinwe a detritws yn ychwanegol at hylif.

Mae tomograffeg gyfrifedig (CT) yn ddull pelydr-X cydraniad uchel a ddefnyddir yn helaeth wrth astudio pancreas (Ffig. 20.7). Mewn egwyddor, mae'r dull yn caniatáu cael data tebyg i ecograffig, ond mewn rhai achosion mae'n ei gwneud hi'n bosibl egluro'r olaf, er enghraifft, rhag ofn gordewdra'r claf, flatulence, lleoleiddio newidiadau patholegol yn bennaf yn rhanbarth cynffon y chwarren.

Ffig. 20.7.Tomograffeg gyfrifedig ar gyfer pancreatitis cyfrifo cronig. Mae'r llun yn dangos codennau pen y pancreas (U), dwythell wirsung estynedig a chyfrifiadau yn ei lumen (2)

Ar yr un pryd, mae yna achosion pan na chaiff y newidiadau ffocal a ganfyddir gan uwchsain eu canfod yn ystod CT (isodennes) neu i'r gwrthwyneb (isoechogenig). Felly, mae'r ddwy astudiaeth yn ategu ei gilydd. O ystyried cost uchel CT, dylid ystyried bod ei ddefnydd yn angenrheidiol mewn achosion lle nad yw'n bosibl, ar sail uwchsain, greu syniad digon clir o newidiadau patholegol yn y pancreas (er enghraifft, pan ganfyddir ffocws isoechogenig rhannol yn y pancreas).

Fel rheol, mae'r pancreas yn cael ei bennu ar tomogramau wedi'u cyfrifo ar ffurf ffurf gymharol homogenaidd ar ffurf siâp 5. Mae arwyddion difrod y chwarren yn heterogenedd y tymor gydag ardaloedd o gywasgiad a rarefaction, ehangu, culhau ac anffurfiad y dwythellau, ffurfiannau hylif ceudod sengl neu luosog. Ar gyfer coden ffug, fel gyda uwchsain, mae presenoldeb capsiwl a chynnwys homogenaidd neu heterogenaidd (ym mhresenoldeb ceudod atafaelu neu detritws pwti) yn nodweddiadol. Sgan CT cydraniad uchel ym mhresenoldeb cyfrifiadau yn y chwarren a'r calcwli dwythellol. Mae neoplasmau malaen gyda CT yn edrych fel ffocysau y mae eu dwysedd yn is na dwysedd y chwarren.

Defnyddir biopsi dyhead nodwydd mân (TIAB) yn bennaf ar gyfer diagnosis gwahaniaethol ffurf tiwmor pancreatitis cronig a chanser y pancreas. Mae'n cael ei wneud trwy'r wal abdomenol flaenorol o dan anesthesia lleol, ac mae cyfeiriad y nodwydd yn cael ei fonitro'n gyson gan ddefnyddio peiriant uwchsain neu sganiwr tomograffeg gyfrifedig.Mae effeithiolrwydd diagnostig y dull yn dibynnu ar brofiad y meddyg yn perfformio’r puncture, maint yr addysg atalnodi a nifer y punctures, yn ogystal ag ar brofiad y cytolegydd sy’n archwilio’r noethion.

Er gwaethaf nifer ddigonol a chynnwys gwybodaeth uchel dulliau modern o ddiagnosis cyn llawdriniaeth, nid yw'n bosibl adnabod natur briwiau pancreatig yn gywir ym mhob claf. Yn hyn o beth, mae diagnosis mewnwythiennol yn bwysig iawn. Mae'n cynnwys yr elfennau canlynol:

• archwilio a chrychguriad y pancreas, y llwybr bustlog, y stumog, y dwodenwm, gan gynnwys rhanbarth BDS,
• puncture uniongyrchol yn cyferbynnu'r dwythellau bustl pancreatig a chyffredin gyda llun ar y bwrdd gweithredu,
• biopsi puncture neu incision o ffurfiannau patholegol y pancreas a nodau lymff rhanbarthol wedi'u newid.

Diagnosis gwahaniaethol. Dylid gwahaniaethu pancreatitis cronig yn bennaf â chlefydau sy'n amlygu poen cronig yn y rhanbarth epigastrig, gan gynnwys y rhai sy'n gysylltiedig â chymeriant bwyd ac sy'n digwydd gyda gwaethygu cyfnodol. Mae astudiaeth cyferbyniad pelydr-X, ac yn benodol FGDS, yn ei gwneud hi'n bosibl eithrio wlser stumog cronig neu wlser dwodenol, yn ogystal â ffurfiau poenus o gastritis cronig. Ond dylid cofio y gall wlser sy'n treiddio i'r pancreas fod yn ffactor sy'n cyfrannu at ddechrau CP, ac, felly, ni all canfod wlser eithrio'r afiechyd dan sylw. Gall hyn adael argraffnod hysbys ar amlygiad wlser peptig (arbelydru poen cefn, amgylchynu ei natur), ond fel arfer nid yw'n trafferthu'r claf ar ôl halltu yr wlser mewn un ffordd neu'r llall.

Mae clefyd Gallstone fel arfer yn cael ei eithrio gan uwchsain y dwythellau bustl allhepatig (absenoldeb calcwli a newidiadau eraill yn y goden fustl). Fodd bynnag, mae colelithiasis yn ffactor achosol mewn pancreatitis, ac nid yw canfod calcwli yn y bledren yn eithrio'r afiechyd hwn. Felly, mae cwynion claf â cholelithiasis wedi'i ddilysu am boen y tu allan i dafluniad y goden fustl (yn rhan ganol yr epigastriwm), yn enwedig pelydru i'r cefn isaf, yn gwneud ichi feddwl am pancreatitis cholangiogenig (bustlog) cronig (neu'r colecystopancreatitis cronig, fel y'i gelwir) a pharhau ag astudiaethau arbennig i'r cyfeiriad hwn.

Gall problemau difrifol godi gyda gwahaniaethu ffurf pseudotumorosis pancreatitis cronig a chanser y pancreas. Mewn pancreatitis cronig, gellir canfod gormod o elfennau epithelial gydag arwyddion o atypism cellog, a ystyrir yn gyflwr gwarchodol, yn forffolegol, ac mewn achos o ganser sy'n rhwystro'r brif ddwythell pancreatig, deuir ar draws amlygiadau o pancreatitis eilaidd. Mae'n ymddangos mai anaml y mae'r cyfuniad o'r ddau afiechyd hyn fel ffurfiau nosolegol annibynnol.

Ar yr un pryd, gall pancreatitis cronig, yn enwedig ei ffurf ffug-ganseraidd, gyda briw pen yn y chwarren achosi cywasgiad yn rhan derfynol dwythell y bustl gyffredin a rhoi syndrom clefyd melyn rhwystrol sy'n nodweddiadol o ganser y lleoleiddio hwn, a phan fydd y pancreas wedi'i ddifrodi, gall amlygu ei hun mewn poen dwys, sydd hefyd yn nodweddiadol ar gyfer lleoleiddio datblygedig canser priodol.

Mae yna nifer o wahaniaethau clinigol, gan amlaf yn caniatáu gwahaniaethu'r afiechydon dan sylw. Felly, yn gyntaf oll, nodweddir canser gan hanes cymharol fyr, heb fod yn fwy na sawl wythnos neu, mewn achosion eithafol, misoedd, tra mewn pancreatitis cronig mae'r anamnesis yn aml yn hirach. Nid yw canser pancreatig llawfeddygol bron byth yn cael ei amlygu gan boen dwys, ac mae clefyd melyn rhwystrol a achosir ganddo yn y mwyafrif helaeth o achosion yn digwydd yn erbyn cefndir iechyd gweladwy, ac o ganlyniad mae cleifion fel arfer yn yr ysbyty cyntaf yn y wardiau heintus i eithrio hepatitis firaol. Ar yr un pryd, gyda pancreatitis cronig, mae clefyd melyn rhwystrol yn digwydd mewn cleifion sydd â hanes alcoholig amlaf, sydd wedi cael pancreatitis acíwt yn y gorffennol neu sydd wedi dioddef ers amser o boen a gwaethygu cyfnodol y broses heintus sy'n gysylltiedig â pancreatitis cronig. Os bydd clefyd melyn rhwystrol yn digwydd mewn cleifion â CP o darddiad cholangiogenig ac yn gysylltiedig â rhyddhau calcwlws y bustl yn anodd neu ei dorri mewn ampwl braster-ampwl, yna, fel rheol, syndrom poen difrifol ac arwyddion eraill o waethygu colecystitis calculous a cholangitis nad ydynt yn nodweddiadol ar gyfer clefyd melyn. yn gysylltiedig â chanser y pen pancreatig.

Yn anffodus, nid yw dulliau arbennig ym mhob achos yn ei gwneud hi'n bosibl datrys y broblem wahaniaethol-ddiagnostig sy'n cael ei hystyried. Felly, mae prawf gwaed claf ar gyfer antigen carbohydrad (CA 19-9) ac antigen embryonig canser (CEA) yn rhoi ymateb amlwg gadarnhaol yn unig gyda meintiau tiwmor digon mawr, yn aml mewn achosion anweithredol. Mae archwilio'r pancreas â uwchsain neu sganiwr CT yn rhoi cynnydd ym maint y chwarren, yn enwedig ei phen, mewn pancreatitis cronig a chanser, ac mae hefyd yn datgelu ffurfiannau ffocal o wahanol feintiau, ar ben hynny, mae ffurfiant hypoechoic sengl yn fwy nodweddiadol ar gyfer canser, ac mewn cronig. Mae pancreatitis y pancreas yn aml yn wasgaredig, mae'n hyperechoig (dwysach), mae'n cynnwys cyfrifiadau lluosog, er ei bod yn bell o fod yn bosibl gwahaniaethu'n gywir natur y ffocysau ym mhob achos.

Fodd bynnag, nid yw ehangiad sylweddol o'r brif ddwythell pancreatig ac yn enwedig presenoldeb calcwli ynddo yn nodweddiadol o ganser ac, fel rheol, mae'n dynodi pancreatitis cronig. Mae nodi ffocysau lluosog yn yr afu ym mhresenoldeb tiwmor pancreatig yn dynodi lledaeniad hematogenaidd canser y pancreas.

Nid yw'r biopsi nodwydd mân a grybwyllwyd eisoes, a berfformir trwy'r wal abdomenol flaenorol o dan reolaeth uwchsain neu CT, hefyd yn datrys problemau diagnosis gwahaniaethol bob amser. Mae canfod archwiliad cytolegol o samplau biopsi o gelloedd canser heb amheuaeth neu eu cyfadeiladau, wrth gwrs, yn dynodi canser. Fodd bynnag, nid yw absenoldeb elfennau canseraidd mewn samplau biopsi beth bynnag yn ei gwneud hi'n bosibl eithrio diagnosis oncolegol, gan gynnwys ar ôl atalnodau dro ar ôl tro. Os yw'n bosibl cael crawn yn ystod pwniad diagnostig, yna'r diagnosis o “pancreatitis cronig” yw'r mwyaf tebygol, er nad yw'n hollol ddibynadwy, gan y gall y tiwmor sy'n rhwystro achosi proses suppurative eilaidd yn system dwythellol y chwarren.

Gyda ffurf di-tiwmor CP, nid yw hyd yn oed laparotomi a berfformir gan lawfeddyg profiadol yn y maes hwn bob amser yn caniatáu eithrio briw canseraidd trwy archwiliad uniongyrchol a chrychguriad y chwarren. Bydd biopsi puncture mewnwythiennol yn ei gwneud hi'n bosibl cael deunydd o safle patholegol â hyder uchel, ond hyd yn oed ar ôl archwiliad cytolegol brys, nid yw'r sefyllfa'n glir ym mhob achos.

Mae biopsi toriad uniongyrchol ar gyfer canser y pancreas yn cyflwyno rhai anawsterau technegol, yn enwedig gyda lleoliad dwfn o'r ffocws yn y pen. Fodd bynnag, hyd yn oed ar ôl cael biopsi da, ni all hyd yn oed pathomorffolegwyr profiadol bob amser wahaniaethu'n hyderus canser oddi wrth amlhau epithelial sy'n nodweddiadol o pancreatitis cronig, yn enwedig mewn astudiaethau brys. Felly, hyd yn oed mewn sefydliadau â chyfarpar arbennig sy'n delio â'r broblem, weithiau mae gwallau diagnostig ac, yn unol â hynny, yn cael eu gwneud, ac mae rhai ohonynt yn dibynnu ar danamcangyfrif amlygiadau clinigol y clefyd yn unig. O ganlyniad i hyn, nid yw'r cleifion â pancreatitis pseudotumor y pen yn cael unrhyw echdoriad pancreatoduodenal iddynt o gwbl, gyda'r nod o gael gwared ar y tiwmor yn radical. Ac mae cleifion ag amheuaeth o ganser anweithredol a gafodd ymyriadau lliniarol fel anastomoses biliodigestive yn byw yn anesboniadwy o hir ac weithiau fe'u hystyrir ar gam i gael eu hadfer yn wyrthiol yn ddigymell o ganser anobeithiol. Ar hyn o bryd, mae'r rhan fwyaf o lawfeddygon sy'n gweithredu ar y pancreas yn credu, os yw'n amhosibl eithrio canser yn ryngweithredol, y dylid perfformio un neu gyfaint arall o'i echdoriad.

Triniaeth lawfeddygol. Arwydd cyffredinol ar gyfer triniaeth lawfeddygol CP yw aneffeithiolrwydd triniaeth geidwadol gan gastroenterolegwyr. Mewn achosion prin, gellir ystyried arwyddion yn argyfwng, er enghraifft, gyda gwaedu acíwt i geudod y ffug ffug a (neu) i mewn i lumen y llwybr gastroberfeddol, yn ogystal â thorri coden fawr. Gwneir gweithrediadau ar arwyddion brys yn llawer amlach. Fe'u dynodir ar gyfer gwaethygu'r broses heintus yn y pancreas a'r meinweoedd cyfagos, clefyd melyn rhwystrol, yn ogystal â rhwystro dwodenol wedi'i ddiarddel. Yn y rhan fwyaf o achosion, cynhelir triniaeth CP fel y cynlluniwyd ar ôl archwiliad trylwyr o'r claf. Mae brys yr arwyddion ar gyfer llawdriniaethau CP yn cynyddu os yw'n amhosibl eithrio canser y pancreas.

Mae triniaeth lawfeddygol CP yn gysylltiedig â dau anhawster sylfaenol.

Y cyntaf ohonynt yw bod newidiadau patholegol yn y chwarren y mae CP yn effeithio arnynt yn ddifrifol, yn eang ac yn anghildroadwy. Ar yr un pryd, hyd yn oed mewn cleifion sy'n ddifrifol wael, mae haearn yn parhau i gyflawni rhyw ran o swyddogaethau exo- ac endocrin sy'n hanfodol i'r claf. Felly, mae'n anochel bod gweithrediad radical yn ystyr llawn y gair ar ffurf pancreatectomi yn awgrymu therapi amnewid cymhleth a hynod ddrud gydag ensymau treulio a hormonau trwy gydol oes, ac ar ben hynny, mae'n gysylltiedig ag anawsterau technegol mawr, cymhlethdodau posibl a pherygl uniongyrchol i'r claf. Mae'n dilyn bod y rhan fwyaf o ddulliau triniaeth lawfeddygol CP, os nad lliniarol, yna i ryw raddau yn gyfaddawdu, h.y. awgrymu cadw a gweithredu meinwe chwarren sydd wedi'i newid yn patholegol neu, beth bynnag, rhan ohoni.

Yr ail anhawster sylfaenol yw bod mwyafrif y cleifion â CP, fel y soniwyd eisoes, yn alcoholigion cronig, ac mae canlyniadau'r rhan fwyaf o ddulliau llawfeddygol yn dibynnu i raddau helaeth ar faint mae'r person a weithredir ei eisiau ac yn gallu ymdopi â'i ddiffyg. Os yw cleifion yn parhau i yfed diodydd alcoholig ar ôl llawdriniaeth, mae'r gwelliant yn eu cyflwr dros dro amlaf, er gwaethaf yr ymyriadau llafur-ddwys, aml-gam a drud yn aml. Felly, dylai llawfeddygon a narcolegwyr drin cleifion â pancreatitis cronig alcoholig yn olynol.

Wrth drin pancreatitis cronig yn llawfeddygol, gellir a dylid cyflawni'r prif dasgau canlynol:

1) rhyddhau'r pancreas a ffibr parapancreatig o ardaloedd patted necrosis pancreatig heintiedig a'i ddeilliadau (atafaelu meinwe, detritws tebyg i bwti, crawn). Gellir ystyried yr elfen hon o ymyrraeth, a gyflawnir gyda'r mwyaf cyffredin mewn ymarfer llawfeddygol, ffurfiau abdomenol pancreatitis cronig, fel necrectomi hwyr (sequestrectomi),
2) dileu gorbwysedd dwythellol trwy ddarparu all-lif di-rwystr o secretion pancreatig i'r lumen berfeddol,
3) glanweithdra'r llwybr bustlog a sicrhau all-lif bustl am ddim mewn pancreatitis cronig sy'n gysylltiedig â cholelithiasis, yn ogystal ag mewn stenosis eilaidd dwythell y bustl gyffredin, gan gymhlethu mathau eraill o pancreatitis cronig,
4) echdorri'r rhan fwyaf newidiol o'r pancreas gyda ffurfiau cymharol leol o pancreatitis cronig (echdoriad pancreatoduodenal (yn amlach os yw'n amhosibl eithrio canser y pen pancreatig), echdoriad ynysig y pen pancreatig, echdoriad canolrif neu ochr chwith y pancreas),
5) gweithredu mesurau arbennig gyda'r nod o gael gwared ar ffugenwau mawr a ffistwla pancreatig sydd o bwysigrwydd annibynnol (fel arfer mae'r dasg hon yn cael ei datrys yn ystod y pedair tasg gyntaf, gweler hefyd paragraffau 20.2, 20.3).

Nid yw'r dulliau cadw pancreatig a gynigiwyd yn y gorffennol gyda'r pancreatitis poen cronig fel y'i gelwir (niwrotomi ôl-ganglionig yn ôl Ioshioka-Wakabayashi, yn ogystal â llenwi system dwythellol y chwarren â hylif sy'n caledu yn gyflym er mwyn diffodd y swyddogaeth ysgarthol) bron heb ddod o hyd i ddefnydd annibynnol yn ystod y blynyddoedd diwethaf.

Mae ymyriadau llawfeddygol ar gyfer pancreatitis cronig yn un cam neu ddau. Mae gweithrediadau dau gam yn cael eu cynllunio ymlaen llaw yn unol â nodweddion y patholeg a nodwyd yn yr astudiaeth, neu'n cael eu gorfodi gan amgylchiadau annisgwyl a ddarganfuwyd yn ystod yr ymyrraeth. Fodd bynnag, mewn llawer o achosion, mae'n rhaid i gleifion gael llawdriniaethau lluosog ar gyfer CP. Gall hyn fod oherwydd difrifoldeb y patholeg bresennol, neu ddiffyg cymwysterau arbennig llawfeddygon sy'n ymgymryd â thasg anodd dros ben, neu oherwydd bod cleifion yn torri eu regimen rhagnodedig (yfed alcohol ac anhwylderau dietegol eraill).

Gadewch inni ddychwelyd at gyflawni pum tasg sylfaenol triniaeth lawfeddygol CP a luniwyd uchod mewn perthynas â sefyllfaoedd clinigol penodol.

Os derbynnir y claf am pancreatitis cronig sy'n digwydd gyda gwaethygu cyfnodol neu yn ystod gwaethygu (sy'n digwydd yn eithaf aml), ac mae ganddo arwyddion clinigol o broses heintus (adwaith tymheredd, mwy o boen yn yr epigastriwm, adwaith cyfnod acíwt gwaed gwyn, ac ati. .), ac mae uwchsain neu sgan CT o'r pancreas yn datgelu briwiau ffocal mawr, abdomenol yn ôl pob tebyg, dylech feddwl am ffurf abdomenol pancreatitis cronig gyda suppuration swrth neu waethygol yn ardal yr hen ffocysau necrosis pancreatig. Mewn cleifion o’r fath, dylid perfformio ymyrraeth cyn gynted â phosibl, gyda’r prif nod o agor, gwagio a draenio ffocysau pancreatig a pharasancreatig haint cronig, h.y. perfformio un ffurf neu'r llall o'r necrectomi hwyr a grybwyllwyd eisoes. Ar yr un pryd, os oes angen, mae llawdriniaeth fel arfer yn cael ei pherfformio ar y llwybr bustlog.

Ar ôl y laparotomi canolrif uchaf, bydd y gweithredwr yn asesu cyflwr y llwybr bustol allhepatig yn gyntaf ac, os canfyddir patholeg, mae'n cyflawni ei ddad-friffio llawfeddygol. Ym mhresenoldeb colecystitis calculous, mae colecystectomi yn cael ei berfformio, rhag ofn coledocholithiasis, choledochotomi a thynnu cerrig, mae adolygu rhan derfynell dwythell y bustl gyffredin, ar ben hynny, mae'r ymyrraeth ar y dwythellau bustl yn aml yn gorffen gyda draeniad y choledoch trwy ddraeniad siâp T.

Yn absenoldeb colelithiasis mae arwyddion o orbwysedd bustlog eilaidd (ehangu'r goden fustl, ehangu dwythell y bustl gyffredin), rhoddir colecystostomi i ddatgywasgu.

Mae prif ran y llawdriniaeth yn dechrau gyda dyraniad eang o'r ligament gastro-colon ac adolygiad trylwyr o'r pancreas, ac i gael mynediad i wyneb posterior y pen, rhaid symud y dwodenwm yn ôl Kocher (Ffigys. 20.8 a 20.9).

Ffig. 20.8.Diddymu'r peritonewm parietal ar hyd ymyl y dwodenwm

Ffig. 20.9.Mae'r dwodenwm, ynghyd â phen y pancreas, yn exfoliates di-flewyn-ar-dafod o'r ffibr retroperitoneal, a chrychguriad yr organau symudol

Mae ymdreiddiadau llidiol a geir yn y chwarren a'r ffibr o'i chwmpas (yn aml gydag arwyddion o feddalu canolog a hyd yn oed amrywiadau) yn cael eu hatalnodi, ac ar ôl derbyn hylif cymylog, crawn a detritws bach, fe'u hagorir ar hyd y nodwydd, gan dynnu atafaelwyr meinwe hanner tawdd a chrawn hylif o'r ceudodau. Wrth gymharu'r canfyddiad gweithredol â data uwchsain a CT, dylech sicrhau bod yr holl ffocysau o necrosis pancreatig yn cael eu darganfod a'u gwagio. Mae ceudodau wedi'u hagor yn cael eu draenio gan diwbiau ar wahân, sydd wedi'u gosod ar y meinweoedd cyfagos ac yn cael eu harddangos ar wal yr abdomen flaenorol.

Mewn llawer o achosion, yn ystod yr ymyrraeth hon, mae'r ddwythell pancreatig chwyddedig yn cael ei hagor a'i hadsefydlu gyda draeniad allanol o'r adrannau agos atoch a distal (Ffig. 20.10).

Ffig. 10.20.Draeniad allanol o'r brif ddwythell pancreatig ar ôl dyraniad traws y pancreas yn ardal y corff (i wal ôl y brif ddwythell pancreatig)

Mewn nifer o achosion, mae pancreatojejunoanastomosis hydredol yn cael ei ffurfio (Ffig. 20.11 a 20.12).

Ffig. 11/20.Cam gweithredu ffurfiant nanocreatojejunoanastomosis hydredol (gweithrediad Pustau-N). Dwythell pancreatig yn dyrannu yn hydredol(1),mae'r jejunum wedi'i wnïo i'r pancreas (2) (mae gwefus posterior yr anastomosis yn cael ei ffurfio)

Ffig. 12/20.Ffurf olaf gweithrediad ffurfio nanocreatojejunoanastomosis hydredol (gweithrediad Pustau-I)

Mae gosod nancreatojejunoanastomosis (PEA) ar y cam hwn o driniaeth lawfeddygol yn cael ei wrthgymeradwyo mewn achosion o broses heintus ac ymfflamychol yn y chwarren neu feinwe parapancreatig, gan waethygu pancreatitis cronig. Yn yr achosion hyn, mae risg bob amser y bydd cymalau yr anastomosis yn dargyfeirio, felly dylech gyfyngu'ch hun i ddraeniad allanol y brif ddwythell pancreatig.

Yn y cyfnod postoperative, os yw ffocysau agored yn cyfathrebu â system dwythellol y chwarren, yn ogystal ag ar ôl draenio'r dwythell yn allanol, mae ffistwla pancreatig (ffistwla) fel arfer yn cael ei ffurfio, sy'n gwella'n naturiol trwy all-lif rhydd sudd pancreatig, ac yn parhau i weithredu os oes rhwystr yn y ddwythell agosrwydd tan y nesaf cam y driniaeth lawfeddygol - troshaenu'r NAP.

Mae llawdriniaethau sydd â'r nod o ddarparu all-lif rhydd o secretiad y chwarren i'r coluddion yn cael eu perfformio mewn cleifion ag arwyddion gorbwysedd dwythellol (ehangu dwythell oherwydd caethiwed ei adran derfynell, calcwli dwythell, ffistwla pancreatig parhaus). Mae ymyriadau endosgopig ar DB C (EPST) (Ffig. 20.13) a meddygfeydd transduodenal fel papillosphincter- a virsungoplasty yn aneffeithiol oherwydd, fel rheol, stenosis hir yn rhan derfynell y ddwythell pancreatig, ac maent hefyd yn gysylltiedig â'r risg o waethygu CP yn ddifrifol. Felly, rhoddir blaenoriaeth i'r NAP hydredol gyda dolen gychwynnol y jejunum wedi'i ddiffodd yn ôl Ru yn ôl y math o weithrediad Pustau-P.

Ffig. 20.13.Cynrychiolaeth sgematig o ymyrraeth endosgopig ar y papilla dwodenol mawr

Mewn cleifion â CP sydd â newidiadau patholegol gros mwy neu lai lleol yn y chwarren (isevdocyst mawr neu grŵp o ffugenwau, ffurfir cyfaint trwchus pan mae'n amhosibl eithrio tiwmor, ac ati), nodir tynnu'r adrannau yr effeithir arnynt. Ar ôl echdorri'r rhan caudal, maent yn ceisio draenio'r brif ddwythell pancreatig yn ôl (i ddileu gorbwysedd pancreatig dwythellol) trwy gymhwyso anastomosis termolateral (termoterminal) o ran draws y chwarren gyda'r ddolen jejunum wedi'i diffodd yn ôl Ru (gweithrediad Puustau-1) (Ffig. 20.14).

Ffig. 20.14.Ymgyrch Pustau-I. Gosod pancreatoenteroanastomosis gyda dolen o'r jejunum, wedi'i ddiffodd yn ôl Ru, ar ôl echdoriad pancreas distal

Mae rhai awduron, sy'n ystyried anastomosis o'r fath yn annigonol, hefyd yn dyrannu'r ddwythell yn hydredol ac yn ei gysylltu â'r coluddyn, fel pe bai'n cyfuno dulliau Püstau-I a Püstau-N.

Yn ystod echdoriad rhan ganol (corff) y chwarren, mae dolen y coluddyn a ddiffoddir ar hyd y Ru yn cael ei anastomeiddio â phennau'r rhannau agosrwydd a distal sy'n weddill o'r chwarren (Ffig. 20.15).

Ffig. 20.15.Math o ailadeiladu ar ôl echdoriad pancreatig canolrif

Mae echdoriad pancreatreatododenal (PDR), os nad yw'n bosibl eithrio canser y pen pancreatig, fel arfer yn cael ei wneud yn unol â'r dechneg Whipple ddatblygedig (am fwy o fanylion gweler paragraff 21.2).

Nodwedd nodweddiadol o PDD mewn pancreatitis cronig yw'r anhawster sy'n gysylltiedig â peripancreatitis cicatricial helaeth, yn enwedig pan wahaniaethir arwyneb posterior y pen a phroses y bachyn, y mae gwythïen borth gyda llednentydd a gwythïen mesenterig uwchraddol rhyngddynt.

Mae ymyriadau ar ddwythellau bustol allhepatig ar gyfer colelithiasis o bwysigrwydd annibynnol yn bennaf mewn cleifion â ffurfiau mwynach o pancreatitis bustlog cronig, lle nad oes newidiadau morffolegol difrifol yn y chwarren fel arfer, ac mae gwaethygu colecystitis neu hynt calcwli trwy'r ampwl Vater yn cyd-fynd ag oedema dros dro y chwarren a'r cyfun cyfatebol. symptomatoleg.

Mae gweithrediadau sydd â'r nod o drin patholeg y dwodenwm, sydd, fel y soniwyd eisoes, â gwerth yn pathogenesis y clefyd (duodenostasis, dwodenal, yn enwedig peripapillary, diverticulums, ac ati), o bwysigrwydd penodol wrth drin CP.