Diabetes mellitus Math 1 mewn plant a'r glasoed: etiopathogenesis, clinig, triniaeth

Mae'r adolygiad yn cyflwyno safbwyntiau modern ar etioleg, pathoffisioleg datblygiad diabetes math 1 mewn plant a'r glasoed, meini prawf diagnostig a nodweddion therapi inswlin. Amlygir prif arwyddion cetoasidosis diabetig a'i driniaeth.

Mae'r adolygiad yn cyflwyno safbwyntiau modern ar etioleg, pathoffisioleg diabetes math 1 mewn plant a'r glasoed, meini prawf diagnostig a nodweddion inswlin. Mae'n tynnu sylw at nodweddion allweddol cetoasidosis diabetig a thriniaeth.

Mae Diabetes mellitus (DM) yn grŵp heterogenaidd etiolegol o glefydau metabolaidd sy'n cael eu nodweddu gan hyperglycemia cronig oherwydd secretiad â nam neu weithred inswlin, neu gyfuniad o'r anhwylderau hyn.

Am y tro cyntaf, disgrifir diabetes yn India hynafol fwy na 2 fil o flynyddoedd yn ôl. Ar hyn o bryd, mae mwy na 230 miliwn o gleifion â diabetes yn y byd, yn Rwsia - 2,076,000. Mewn gwirionedd, mae nifer yr achosion o ddiabetes yn uwch, oherwydd nid yw ei ffurfiau cudd yn cael eu hystyried, hynny yw, mae yna "bandemig nad yw'n heintus" diabetes.

Dosbarthiad diabetes

Yn ôl dosbarthiad modern, mae:

Diabetes mellitus Math 1 (diabetes math 1), sy'n fwy cyffredin mewn plentyndod a glasoed. Mae dau fath o'r clefyd hwn yn nodedig: a) diabetes hunanimiwn math 1 (wedi'i nodweddu gan ddinistrio imiwnedd celloedd β - inswlin), b) diabetes math 1 idiopathig, hefyd yn digwydd gyda dinistrio celloedd β, ond heb arwyddion o broses hunanimiwn.
Diabetes math 2 diabetes mellitus (diabetes math 2), wedi'i nodweddu gan ddiffyg inswlin cymharol gyda nam ar y secretiad a gweithredu inswlin (ymwrthedd i inswlin).
Mathau penodol o ddiabetes.
Diabetes beichiogi.

Y mathau mwyaf cyffredin o ddiabetes yw diabetes math 1 a diabetes math 2. Am amser hir, credwyd bod diabetes math 1 yn nodweddiadol o blentyndod. Fodd bynnag, mae ymchwil dros y degawd diwethaf wedi ysgwyd yr honiad hwn. Yn gynyddol, dechreuodd gael ei ddiagnosio mewn plant â diabetes math 2, sy'n bodoli mewn oedolion ar ôl 40 mlynedd. Mewn rhai gwledydd, mae diabetes math 2 yn fwy cyffredin mewn plant na diabetes math 1, oherwydd nodweddion genetig y boblogaeth a chyffredinrwydd cynyddol gordewdra.

Epidemioleg diabetes

Datgelodd y cofrestrau cenedlaethol a rhanbarthol a grëwyd o ddiabetes math 1 mewn plant a phobl ifanc amrywioldeb eang yn nifer yr achosion a'r mynychder yn dibynnu ar y boblogaeth a lledred daearyddol mewn gwahanol wledydd yn y byd (o 7 i 40 achos fesul 100 mil o blant y flwyddyn). Am ddegawdau, mae nifer yr achosion o ddiabetes math 1 ymhlith plant wedi bod yn cynyddu'n gyson. Mae chwarter y cleifion o dan bedair oed. Ar ddechrau 2010, cofrestrwyd 479.6 mil o blant â diabetes math 1 yn y byd. Nifer y 75,800 sydd newydd eu nodi. Twf blynyddol o 3%.

Yn ôl Cofrestr y Wladwriaeth, ar 01.01.2011, roedd 17 519 o blant â diabetes math 1 wedi'u cofrestru yn Ffederasiwn Rwsia, ac roedd 2911 ohonynt yn achosion newydd. Cyfradd mynychder cyfartalog plant yn Ffederasiwn Rwsia yw 11.2 fesul 100 mil o blant. Mae'r afiechyd yn amlygu ei hun ar unrhyw oedran (mae diabetes cynhenid), ond yn amlaf mae plant yn mynd yn sâl yn ystod cyfnodau o dwf dwys (4-6 oed, 8-12 oed, glasoed) . Effeithir ar fabanod mewn 0.5% o achosion o ddiabetes.

Mewn cyferbyniad â gwledydd sydd â chyfradd mynychder uchel, lle mae ei gynnydd uchaf yn digwydd yn iau, ym mhoblogaeth Moscow gwelir cynnydd yn y gyfradd mynychder oherwydd pobl ifanc.

Etioleg a pathogenesis diabetes math 1

Mae diabetes math 1 yn glefyd hunanimiwn mewn unigolion sy'n dueddol yn enetig, lle mae inswlitis lymffocytig sy'n gollwng cronig yn arwain at ddinistrio celloedd β, ac yna datblygu diffyg inswlin absoliwt. Nodweddir diabetes math 1 gan dueddiad i ddatblygu cetoasidosis.

Mae'r tueddiad i ddiabetes hunanimiwn math 1 yn cael ei bennu gan ryngweithio llawer o enynnau, ac mae cyd-ddylanwad nid yn unig gwahanol systemau genetig, ond hefyd ryngweithio haploteipiau rhagdueddol ac amddiffynnol yn bwysig.

Gall y cyfnod o ddechrau'r broses hunanimiwn i ddatblygiad diabetes math 1 gymryd rhwng sawl mis a 10 mlynedd.

Gall heintiau firaol (Coxsackie B, rwbela, ac ati), cemegolion (alocsan, nitradau, ac ati) gymryd rhan wrth gychwyn prosesau dinistrio celloedd ynysoedd.

Mae dinistrio hunanimiwn celloedd β yn broses gymhleth, aml-gam, lle mae imiwnedd cellog a humoral yn cael ei actifadu. Mae'r brif rôl yn natblygiad inswlin yn cael ei chwarae gan T-lymffocytau cytotocsig (CD8 +).

Yn ôl cysyniadau modern o ddadreoleiddio imiwnedd, rôl sylweddol wrth ddechrau'r afiechyd o'r cychwyn cyntaf i'r amlygiad clinigol o ddiabetes.

Mae marcwyr dinistrio hunanimiwn celloedd β yn cynnwys:

1) autoantibodies cytoplasmig celloedd ynysig (ICA),
2) gwrthgyrff gwrth-inswlin (IAA),
3) gwrthgyrff i brotein celloedd ynysoedd sydd â phwysau moleciwlaidd o 64 mil kD (maent yn cynnwys tri moleciwl):

decarboxylase glwtamad (GAD),
ffosffatase tyrosine (IA-2L),
ffosffatase tyrosine (IA-2B) Amledd digwyddiadau autoantibodies amrywiol yn ystod ymddangosiad diabetes math 1: ICA - 70-90%, IAA - 43-69%, GAD - 52-77%, IA-L - 55-75%.

Yn y cyfnod preclinical hwyr, mae poblogaeth celloedd β yn gostwng 50-70% o'i gymharu â'r norm, ac mae'r rhai sy'n weddill yn dal i gynnal y lefel waelodol o inswlin, ond mae eu gweithgaredd cudd yn cael ei leihau.

Mae arwyddion clinigol diabetes yn ymddangos pan na all y nifer sy'n weddill o gelloedd β wneud iawn am yr angen cynyddol am inswlin.

Mae inswlin yn hormon sy'n rheoleiddio pob math o metaboledd. Mae'n darparu prosesau egni a phlastig yn y corff. Prif organau targed inswlin yw'r meinwe afu, cyhyrau ac adipose. Ynddyn nhw, mae gan inswlin effeithiau anabolig a catabolaidd.

Effaith inswlin ar metaboledd carbohydrad

Mae inswlin yn darparu athreiddedd pilenni celloedd i glwcos trwy gysylltu â derbynyddion penodol.
Yn actifadu systemau ensymau mewngellol sy'n cefnogi metaboledd glwcos.
Mae inswlin yn ysgogi'r system glycogen synthetase, sy'n darparu synthesis glycogen o glwcos yn yr afu.
Yn atal glycogenolysis (dadansoddiad o glycogen yn glwcos).
Yn atal gluconeogenesis (synthesis glwcos o broteinau a brasterau).
Yn lleihau crynodiad glwcos yn y gwaed.

Effaith inswlin ar metaboledd braster

Mae inswlin yn ysgogi lipogenesis.
Mae ganddo effaith antilipolytig (y tu mewn i lipocytes mae'n atal cyclase adenylate, yn lleihau cAMP lipocytes, sy'n angenrheidiol ar gyfer prosesau lipolysis).

Mae diffyg inswlin yn achosi mwy o lipolysis (dadansoddiad triglyseridau i asidau brasterog am ddim (FFAs) mewn adipocytes). Cynnydd yn swm y FFA yw achos yr afu brasterog a chynnydd yn ei faint. Mae dadelfennu FFA yn cael ei wella trwy ffurfio cyrff ceton.

Effaith inswlin ar metaboledd protein

Mae inswlin yn hyrwyddo synthesis protein mewn meinwe cyhyrau. Mae diffyg inswlin yn achosi chwalfa (cataboliaeth) meinwe cyhyrau, cronni cynhyrchion sy'n cynnwys nitrogen (asidau amino) ac yn ysgogi gluconeogenesis yn yr afu.

Mae diffyg inswlin yn cynyddu rhyddhau hormonau gwrthgyferbyniol, actifadu glycogenolysis, gluconeogenesis. Mae hyn i gyd yn arwain at hyperglycemia, mwy o osmolarity gwaed, dadhydradiad meinweoedd, glucosuria.

Gall cam dysregulation immunulogical bara misoedd a blynyddoedd, a gellir canfod gwrthgyrff sy'n arwydd o autoimmunity i gelloedd β (ICA, IAA, GAD, IA-L) a marcwyr genetig diabetes math 1 (haploteipiau HLA rhagdueddol ac amddiffynnol, sy'n gall risg gymharol amrywio ymhlith gwahanol grwpiau ethnig).

Diabetes hwyr

Os yn ystod prawf goddefgarwch glwcos trwy'r geg (OGTT) (defnyddir glwcos ar ddogn o 1.75 g / kg pwysau corff hyd at ddogn uchaf o 75 g), lefel glwcos y gwaed yw> 7.8, ond 11.1 mmol / L.

Ymprydio glwcos plasma> 7.0 mmol / L.

Glwcos 2 awr ar ôl ymarfer corff> 11.1 mmol / L.

Mewn person iach, mae glwcos yn yr wrin yn absennol. Mae glucosuria yn digwydd pan fo'r cynnwys glwcos yn uwch na 8.88 mmol / L.

Mae cyrff ceton (acetoacetate, β-hydroxybutyrate ac aseton) yn cael eu ffurfio yn yr afu o asidau brasterog rhydd. Gwelir eu cynnydd gyda diffyg inswlin. Mae stribedi prawf ar gyfer pennu acetoacetate yn yr wrin a lefel β-hydroxybutyrate yn y gwaed (> 0.5 mmol / L). Yn y cyfnod dadymrwymiad o ddiabetes math 1 heb ketoacidosis, mae cyrff aseton ac asidosis yn absennol.

Hemoglobin Glycated. Yn y gwaed, mae glwcos yn rhwymo'n anadferadwy i'r moleciwl haemoglobin wrth ffurfio haemoglobin glyciedig (cyfanswm HBA₁ neu ei ffracsiwn "C" NVA_1s), h.y., yn adlewyrchu cyflwr metaboledd carbohydrad am 3 mis. Lefel HBA₁ - 5–7.8% yn normal, lefel y ffracsiwn bach (HBA_1s) - 4-6%. Gyda hyperglycemia, mae haemoglobin glyciedig yn uchel.

Diagnosis gwahaniaethol

Hyd yn hyn, mae diagnosis diabetes math 1 yn parhau i fod yn berthnasol. Mewn mwy nag 80% o blant, mae diabetes yn cael ei ddiagnosio mewn cyflwr o ketoacidosis. Yn dibynnu ar gyffredinrwydd rhai symptomau clinigol, rhaid gwahaniaethu â:

1) patholeg lawfeddygol (appendicitis acíwt, "abdomen acíwt"),
2) afiechydon heintus (ffliw, niwmonia, llid yr ymennydd),
3) afiechydon y llwybr gastroberfeddol (gwenwyndra bwyd, gastroenteritis, ac ati),
4) clefyd yr arennau (pyelonephritis),
5) afiechydon y system nerfol (tiwmor ar yr ymennydd, dystonia llysieuol),
6) diabetes insipidus.

Gyda datblygiad graddol ac araf y clefyd, gwneir diagnosis gwahaniaethol rhwng diabetes math 1, diabetes math 2 a diabetes math oedolyn mewn pobl ifanc (MODY).

Diabetes math 1

Mae diabetes math 1 yn datblygu o ganlyniad i ddiffyg inswlin absoliwt. Mae pob claf sydd â ffurf amlwg o ddiabetes math 1 yn cael therapi amnewid inswlin.

Mewn person iach, mae secretiad inswlin yn digwydd yn gyson waeth beth fo'r cymeriant bwyd (gwaelodol). Ond mewn ymateb i bryd o fwyd, mae ei secretion yn cael ei wella (bolws) mewn ymateb i hyperglycemia ôl-faethol. Mae inswlin yn cael ei gyfrinachu gan gelloedd β i'r system borth. Mae 50% ohono'n cael ei fwyta yn yr afu ar gyfer trosi glwcos i glycogen, mae'r 50% sy'n weddill yn cael eu cario mewn cylch mawr o gylchrediad gwaed yn organau.

Mewn cleifion â diabetes math 1, mae inswlin alldarddol yn cael ei chwistrellu'n isgroenol, ac mae'n mynd i mewn i'r llif gwaed cyffredinol yn araf (nid i'r afu, fel mewn rhai iach), lle mae ei grynodiad yn parhau i fod yn uchel am amser hir. O ganlyniad, mae eu glycemia post-mortem yn uwch, ac yn yr oriau hwyr mae tueddiad i hypoglycemia.

Ar y llaw arall, mae glycogen mewn cleifion â diabetes yn cael ei ddyddodi yn y cyhyrau yn bennaf, ac mae ei gronfeydd wrth gefn yn yr afu yn cael eu lleihau. Nid yw glycogen cyhyrau yn ymwneud â chynnal normoglycemia.

Mewn plant, defnyddir inswlinau dynol a geir trwy'r dull biosynthetig (peirianneg enetig) gan ddefnyddio technoleg DNA ailgyfunol.

Mae'r dos o inswlin yn dibynnu ar oedran a hyd diabetes. Yn ystod y 2 flynedd gyntaf, yr angen am inswlin yw 0.5–0.6 pwysau corff U / kg y dydd. Y cynllun dwysaf (sylfaen bolws) mwyaf eang a dderbynnir ar hyn o bryd ar gyfer rhoi inswlin.

Dechreuwch therapi inswlin gyda chyflwyniad inswlin uwch-fyr neu fyr-weithredol (tabl. 1). Y dos cyntaf mewn plant ym mlynyddoedd cyntaf eu bywyd yw 0.5-1 uned, mewn plant ysgol 2–4 uned, ymhlith pobl ifanc 4–6 uned. Gwneir addasiad dos pellach o inswlin yn dibynnu ar lefel y glwcos yn y gwaed. Gyda normaleiddio paramedrau metabolaidd y claf, fe'u trosglwyddir i gynllun sylfaen bolws, gan gyfuno inswlinau byr a hir-weithredol.

Mae inswlinau ar gael mewn ffiolau a chetris. Y corlannau chwistrell inswlin a ddefnyddir fwyaf.

Ar gyfer dewis y dos gorau posibl o inswlin, defnyddiwyd system monitro glwcos eang (CGMS) yn helaeth. Mae'r system symudol hon, a wisgir ar wregys y claf, yn cofnodi lefel y glwcos yn y gwaed bob 5 munud am 3 diwrnod. Mae'r data hyn yn destun prosesu cyfrifiadurol ac fe'u cyflwynir ar ffurf tablau a graffiau y nodir amrywiadau glycemig arnynt.

Pympiau inswlin. Dyfais electronig symudol yw hon wedi'i gwisgo ar y gwregys. Mae pwmp inswlin a reolir gan gyfrifiadur (sglodion) yn cynnwys inswlin dros dro ac yn cael ei gyflenwi mewn dau fodd, bolws a llinell sylfaen.

Diet

Ffactor pwysig wrth wneud iawn am ddiabetes yw diet. Mae egwyddorion cyffredinol maeth yr un peth â phlentyn iach. Dylai'r gymhareb proteinau, brasterau, carbohydradau, calorïau gyfateb i oedran y plentyn.

Rhai o nodweddion y diet mewn plant â diabetes:

Lleihau, ac mewn plant ifanc, dileu siwgr wedi'i fireinio yn llwyr.
Argymhellir bod prydau bwyd yn sefydlog.
Dylai'r diet gynnwys brecwast, cinio, swper a thri byrbryd 1.5–2 awr ar ôl y prif brydau bwyd.

Mae effaith bwyd sy'n gwella siwgr yn bennaf oherwydd maint ac ansawdd carbohydradau.

Yn unol â'r mynegai glycemig, mae cynhyrchion bwyd yn cael eu rhyddhau sy'n cynyddu lefelau siwgr yn y gwaed yn gyflym iawn (melys). Fe'u defnyddir i atal hypoglycemia.

Bwydydd sy'n cynyddu siwgr gwaed yn gyflym (bara gwyn, craceri, grawnfwydydd, siwgr, losin).
Bwydydd sy'n cynyddu siwgr gwaed yn gymedrol (tatws, llysiau, cig, caws, selsig).
Bwydydd sy'n cynyddu siwgr gwaed yn araf (sy'n llawn ffibr a braster, fel bara brown, pysgod).
Llysiau yw bwydydd nad ydyn nhw'n cynyddu siwgr yn y gwaed.

Gweithgaredd corfforol

Mae gweithgaredd corfforol yn ffactor pwysig sy'n rheoleiddio metaboledd carbohydrad. Gyda gweithgaredd corfforol mewn pobl iach, mae gostyngiad mewn secretiad inswlin gyda chynnydd ar yr un pryd mewn cynhyrchu hormonau gwrthgyferbyniol. Yn yr afu, mae cynhyrchiad glwcos o gyfansoddion di-garbohydrad (gluconeogenesis) yn cael ei wella. Mae hyn yn ffynhonnell bwysig ohono yn ystod ymarfer corff ac mae'n cyfateb i raddau'r defnydd o glwcos gan y cyhyrau.

Mae cynhyrchu glwcos yn codi wrth i ymarfer corff ddwysau. Mae'r lefel glwcos yn parhau'n sefydlog.

Mewn diabetes math 1, mae gweithred inswlin alldarddol yn annibynnol ar weithgaredd corfforol, ac nid yw effaith hormonau gwrth-hormonaidd yn ddigon i gywiro lefelau glwcos. Yn hyn o beth, yn ystod ymarfer corff neu yn syth ar ôl gellir arsylwi hypoglycemia arno. Mae bron pob math o weithgaredd corfforol sy'n para mwy na 30 munud yn gofyn am addasiadau i'r diet a / neu'r dos o inswlin.

Hunanreolaeth

Nod hunanreolaeth yw addysgu claf â diabetes ac aelodau ei deulu i ddarparu cymorth yn annibynnol. Mae'n cynnwys:

cysyniadau cyffredinol am ddiabetes,
y gallu i bennu glwcos gyda glucometer,
Cywirwch y dos o inswlin
Cyfrif unedau bara
y gallu i dynnu o gyflwr hypoglycemig,
cadwch ddyddiadur hunanreolaeth.

Addasiad cymdeithasol

Wrth adnabod diabetes mewn plentyn, mae rhieni ar golled yn aml, gan fod y clefyd yn effeithio ar ffordd o fyw'r teulu. Mae yna broblemau gyda thriniaeth gyson, maeth, hypoglycemia, afiechydon cydredol. Wrth i'r plentyn dyfu, mae ei agwedd at y clefyd yn cael ei ffurfio. Yn y glasoed, mae nifer o ffactorau ffisiolegol a seicogymdeithasol yn cymhlethu rheolaeth glwcos. Mae hyn i gyd yn gofyn am gymorth seicogymdeithasol cynhwysfawr gan aelodau'r teulu, endocrinolegydd a seicolegydd.