Neffropathi diabetig: nodweddion cwrs y clefyd a dulliau triniaeth

Mae'r diffiniad o "neffropathi diabetig" yn gysyniad ar y cyd sy'n cyfuno cymhleth o afiechydon sy'n arwain at ddifrod fasgwlaidd yn yr arennau yn erbyn cefndir diabetes mellitus acíwt.

Yn aml defnyddir y term “syndrom Kimmelstil-Wilson” ar gyfer yr anhwylder hwn, oherwydd defnyddir cysyniadau neffropathi a glomerwlosglerosis fel rhai cyfystyr.

Ar gyfer ICD 10, defnyddir 2 god ar gyfer neffropathi diabetig. Felly, gall y cod neffropathi diabetig yn ôl ICD 10 fod ag E.10-14.2 (diabetes mellitus â niwed i'r arennau) a N08.3 (briwiau glomerwlaidd mewn diabetes). Yn fwyaf aml, gwelir gweithgaredd arennol â nam arno yn ddibynnol ar inswlin, y math cyntaf - 40-50%, ac yn yr ail fath mynychder neffropathi yw 15-30%.

Rhesymau dros ddatblygu

Mae gan feddygon dair prif ddamcaniaeth ynghylch achosion neffropathi:

cyfnewid. Hanfod y theori yw bod y brif rôl ddinistriol yn cael ei phriodoli i lefel uwch o glwcos yn y gwaed, oherwydd bod llif y gwaed fasgwlaidd yn cael ei aflonyddu, a bod brasterau yn cael eu dyddodi yn y llongau, sy'n arwain at neffropathi,
genetig. Hynny yw, rhagdueddiad etifeddol i'r afiechyd. Ystyr y theori yw mai'r mecanweithiau genetig sy'n achosi anhwylderau fel diabetes a neffropathi diabetig mewn plant,
hemodynamig. Y theori yw, gyda diabetes, bod hemodynameg yn cael ei dorri, hynny yw, cylchrediad y gwaed yn yr arennau, sy'n achosi cynnydd yn lefel yr albwmin yn yr wrin - proteinau sy'n dinistrio pibellau gwaed, y mae eu difrod yn cael ei greithio (sglerosis).

Yn ogystal, mae'r rhesymau dros ddatblygu neffropathi yn ôl ICD 10 yn aml yn cynnwys:

ysmygu
siwgr gwaed uchel
pwysedd gwaed uchel
triglyseridau a cholesterol gwael
anemia

Yn aml, mae'r afiechydon canlynol yn cael eu canfod yn y grŵp neffropathi:

glomerwlosclerosis diabetig,
atherosglerosis rhydweli arennol,
necrosis camlas arennol,
dyddodion braster yn y camlesi arennau,
pyelonephritis.

Yn gyntaf oll, mae'n werth dweud y gall diabetes gael effaith niweidiol ar arennau'r claf am amser eithaf hir, ac ni fydd gan y claf unrhyw deimladau annymunol.

Yn aml, mae arwyddion o neffropathi diabetig yn dechrau cael eu canfod eisoes ar yr adeg pan ddatblygodd methiant arennol.

Yn ystod y cam preclinical, gall cleifion brofi cynnydd mewn pwysedd gwaed, proteinwria, yn ogystal â chynnydd o 15-25% ym maint yr arennau. Ar y cam datblygedig, mae gan gleifion syndrom nephrotic sy'n gwrthsefyll diwretig, gorbwysedd, a gostyngiad yn y gyfradd hidlo glomerwlaidd. Nodweddir y cam nesaf - clefyd cronig yr arennau - gan bresenoldeb azotemia, osteodystroffi arennol, gorbwysedd arterial a dyfalbarhad syndrom edemataidd.

Ar bob cam clinigol, canfyddir niwroopathi, hypertroffedd fentriglaidd chwith, retinopathi ac angiopathi.

Sut mae'n cael ei ddiagnosio?

I bennu neffropathi, defnyddir hanes a phrofion labordy claf. Y prif ddull yn y cam preclinical yw pennu lefel yr albwmin yn yr wrin.

Gellir defnyddio'r dulliau canlynol i wneud diagnosis o neffropathi diabetig yn ôl ICD 10:

penderfynu ar GFR gan ddefnyddio'r prawf Reberg.
biopsi arennau.
Dopplerograffeg yr arennau a'r llongau ymylol (uwchsain).

Yn ogystal, bydd offthalmosgopi yn helpu i bennu natur a cham retinopathi, a bydd electrocardiogram yn helpu i nodi hypertroffedd fentriglaidd chwith.

Mae diabetes yn ofni'r rhwymedi hwn, fel tân!

'Ch jyst angen i chi wneud cais ...

Wrth drin clefyd yr arennau, y cyflwr amlycaf yw triniaeth orfodol diabetes. Mae normaleiddio metaboledd lipid a sefydlogi pwysedd gwaed yn chwarae rhan bwysig. Mae neffropathi yn cael ei drin â meddyginiaethau sy'n amddiffyn yr arennau a phwysedd gwaed is.

Enghreifftiau o fwydydd sy'n cynnwys carbohydradau syml

Un o'r dulliau iacháu yw diet. Dylai diet ar gyfer neffropathi fod i gyfyngu ar faint o garbohydradau syml sy'n cael ei fwyta a chynnwys y maint angenrheidiol o brotein.

Wrth fynd ar ddeiet, nid yw'r hylif yn gyfyngedig; ar ben hynny, rhaid i'r hylif gynnwys potasiwm (er enghraifft, sudd heb ei felysu). Os yw'r claf wedi lleihau GFR, argymhellir diet â phrotein isel, ond sy'n cynnwys y nifer angenrheidiol o galorïau ar yr un pryd. Os cyfunir neffropathi claf â gorbwysedd arterial, argymhellir diet halen isel.

Therapi arennol lliniarol

Os yw'r claf yn arafu cyfradd hidlo glomerwlaidd i ddangosydd o dan 15 ml / min / m2, mae'r meddyg sy'n mynychu yn penderfynu dechrau therapi amnewid, y gellir ei gynrychioli gan haemodialysis, dialysis peritoneol neu drawsblannu.

Hanfod hemodialysis yw puro gwaed â chyfarpar "aren artiffisial". Dylai'r weithdrefn gael ei chynnal 3 gwaith yr wythnos, tua 4 awr.

Mae dialysis peritoneol yn cynnwys puro gwaed trwy'r peritonewm. Bob dydd, 3-5 gwaith mae'r claf yn cael ei chwistrellu â thoddiant dialysis yn uniongyrchol i geudod yr abdomen. Yn wahanol i'r haemodialysis uchod, gellir gwneud dialysis peritoneol gartref.

Mae trawsblannu arennau rhoddwyr yn ddull eithafol o frwydro yn erbyn neffropathi. Yn yr achos hwn, dylai'r claf gymryd meddyginiaethau sy'n atal y system imiwnedd i atal gwrthod trawsblaniad.

Tair ffordd i atal

Y ffordd fwyaf dibynadwy i atal datblygiad neffropathi yw iawndal derbyniol am ddiabetes:

atal sylfaenol yw atal microalbuminuria. Y prif ffactorau ar gyfer datblygu microalbuminuria yw: hyd diabetes o 1 i 5 mlynedd, etifeddiaeth, ysmygu, retinopathi, hyperlipidemia, yn ogystal â diffyg gwarchodfa arennol swyddogaethol,
mae atal eilaidd yn cynnwys arafu datblygiad y clefyd mewn cleifion sydd eisoes naill ai wedi gostwng GFR neu lefel albwmin yn yr wrin sy'n uwch na'r arfer. Mae'r cam atal hwn yn cynnwys: diet â phrotein isel, rheoli pwysedd gwaed, sefydlogi'r proffil lipid yn y gwaed, rheoli glycemia a normaleiddio hemodynameg fewnwythiennol,
mae atal trydyddol yn cael ei wneud ar gam proteinwria. Prif nod y llwyfan yw lleihau'r risg o ddatblygiad methiant arennol acíwt, sydd, yn ei dro, yn cael ei nodweddu gan: gorbwysedd arterial, iawndal annigonol am metaboledd carbohydrad, proteinwria uchel a hyperlipidemia.

Fideos cysylltiedig

Ar achosion a thriniaeth neffropathi mewn diabetes yn y sioe deledu "Live iach!" Gydag Elena Malysheva:

Er gwaethaf y ffaith, ymhlith holl ganlyniadau negyddol diabetes mellitus, neffropathi yw un o'r prif leoedd, bydd cadw mesurau ataliol yn ofalus mewn cyfuniad â diagnosis amserol a'r driniaeth gywir yn helpu i ohirio datblygiad y clefyd hwn yn sylweddol.

Testun y gwaith gwyddonol ar y thema "Neffropathi diabetig: dulliau modern o drin"

UDC 616.61 -08-02: 616.379-008.64.001

NEPHROPATHY DIABETIG: DULLIAU MODERN I DRINIAETH

Adran Propaedeutics Clefydau Mewnol, Prifysgol Feddygol Talaith St Petersburg Acad. I.P. Pavlova, Rwsia

Geiriau allweddol: diabetes mellitus, neffropathi diabetig, triniaeth.

Neffropathi diabetig (DN) ar hyn o bryd yw achos mwyaf cyffredin datblygiad methiant arennol terfynol (PN). Mae'r cynnydd yn nifer y cleifion o'r math hwn yn ddramatig - ym 1984, o'r cleifion newydd sydd angen therapi amnewid arennol, 11% yn Ewrop a 27% yn UDA yn gleifion â DN, ym 1993 y ffigurau hyn oedd 17% a 36%, yn y drefn honno 46 , 47. Mae cynnydd yn nifer yr achosion o fethiant y galon yng nghyfnod methiant arennol cronig yn gysylltiedig â chynnydd yn amlder diabetes mellitus (DM) ei hun, yn bennaf o fath II oherwydd bod y boblogaeth yn heneiddio'n gyffredinol a gostyngiad mewn marwolaethau o gymhlethdodau cardiofasgwlaidd. Er enghraifft, gellir dyfynnu'r ffigurau canlynol: rhwng 1980 a 1992, cynyddodd nifer y cleifion newydd â diabetes â PN yn 25-44 oed 2 waith, yn ystod yr un amser cynyddodd nifer y cleifion â diabetes dros 65 oed 10 gwaith. Gan fod yr egwyl gyfartalog rhwng diagnosis diabetes a datblygiad proteinwria parhaus oddeutu 20 mlynedd, mae'r ffigurau uchod yn awgrymu, mewn 10 i 15 mlynedd, y gall ton o gleifion diabetes sydd angen therapi amnewid arennol - dialysis, trawsblannu arennau - gyda'r holl ganlyniadau, orlethu Ewrop. dyna pam y canlyniadau economaidd a meddygol. At hynny, mae cyfradd goroesi cleifion â diabetes gyda'r dulliau triniaeth hyn yn sylweddol is na gyda phatholegau arennol eraill, yn bennaf oherwydd cymhlethdodau cardiofasgwlaidd 20,23. Mae'r data epidemiolegol uchod wedi gwneud agweddau ar ddatblygiad a thriniaeth DN

ar hyn o bryd yn wrthrych sylw manwl gan neffrolegwyr ledled y byd.

Mae dulliau therapiwtig o atal ac arafu dilyniant DN yn seiliedig ar syniadau modern am amrywiol fecanweithiau pathogenetig y clefyd, ymhlith y rhain mae rheolaeth glycemig annigonol, ffurfio cynhyrchion glycosylation uchel, gorbwysedd glomerwlaidd-gor-hidlo yn erbyn cefndir pwysedd gwaed systemig cynyddol ac actifadu'r system angiotensin arennol. .

Rheolaeth glycemig

Mae cysylltiad agos rhwng rheolaeth annigonol o glwcos yn y gwaed mewn diabetes, ynghyd â'i farciwr, crynodiad cynyddol o haemoglobin glycosylaidd, â datblygiad microansopathïau mewn diabetes math I a math II ac, yn arbennig, gyda dyfodiad camau cynnar DN. Mae mecanwaith patholegol hyperglycemia yn cael ei gyfryngu gan nifer o fecanweithiau, gan gynnwys crynodiadau cynyddol o gynhyrchion glycosylation an-ensymatig, metaboledd myoinositol â nam, mwy o synthesis de novo o diacylglycerol ac actifadu protein kinase C, yn ogystal â modiwleiddio hormonau a ffactorau twf, yn benodol, trawsnewid ffactor twf (TGF-P), sy'n chwarae. rôl bwysig yn natblygiad hypertroffedd glomerwlaidd 22, 52. Fodd bynnag, dangoswyd bod rheolaeth glycemig llymach, ynddo'i hun, yn arafu cyfradd dilyniant annigonolrwydd arennol. atochnosti mewn cleifion â diabetes teipiwch I a phroteinwria. Fodd bynnag, mae'n ymddangos, os dechreuir monitro diabetes yn agosach cyn datblygu cymhlethdodau arennol, yna gallai hyn atal eu datblygiad yn y dyfodol. Felly, dangosodd astudiaeth DCCT

gostyngiad yn amlder nid yn unig proteinwria a PN yn erbyn cefndir triniaeth ddwys o hyperglycemia, ond hefyd gostyngiad sylweddol yn amlder microalbuminuria, marciwr o gamau cynnar DN. Roedd y gostyngiad yn y risg o fethiant y galon yn amrywio o 40% i 60%. Mae monitro glycemia yn agosach yn arwain at gynnydd mewn hidlo glomerwlaidd a ostyngwyd i ddechrau, ac mae hefyd yn atal ymddangosiad newidiadau gaomerwlaidd nodweddiadol yn yr aren a drawsblannwyd. Felly, mae rheolaeth dynn ar lefelau glycemia o ddechrau diabetes yn hanfodol er mwyn atal datblygiad cymhlethdodau arennol diabetes.

Cynyddodd gwerth cynhyrchion

glycosylation a'u cywiro

Yn ôl pob tebyg, mae effaith hyperglycemia ar yr arennau yn bennaf oherwydd cynhyrchion glycosylation protein cynyddol (BCP). Dangoswyd bod cynhyrchion rhwymo proteinau a glwcos nad ydynt yn ensymatig cofalent yn cronni ym meinweoedd cleifion â diabetes, gan fynd yn groes i briodweddau strwythurol y matrics allgellog, gan achosi i'r bilen islawr dewychu a chynnydd mewn lipoprbgeidau dwysedd isel wedi'u rhwymo'n gofalent ac imiwnoglobwlin c. Yn ogystal, mae PPG yn achosi nifer o newidiadau wedi'u cyfryngu gan gelloedd gan arwain at gamweithrediad fasgwlaidd, cynnydd mewn cynhyrchu matrics allgellog, a glomerwlosglerosis. Mae newidiadau yn swyddogaethau celloedd PPG yn cael eu cyfryngu trwy'r cymhleth derbynnydd cyfatebol ar eu wyneb. Mae wedi cael ei nodi ar wahanol fathau o gelloedd - prieloid, lymffoid, monocyt-macrophage, endothelaidd, llyfn-gyhyrol, ffibroblastau, h.y. ar gelloedd sy'n ymwneud yn uniongyrchol â datblygu a dilyniant patholeg arennol. Mae ychwanegu PPG at ddiwylliant celloedd mesangial yn arwain at gynnydd mewn mRNA a chynnydd mewn cynhyrchu ffibronectin, laminin IV math colagen a ffactor twf platennau (ROOP), ffactor allweddol mewn glomerwlosclerosis 14, 47.

Profir arwyddocâd clinigol BCP o ran digwydd a dilyniant DN trwy ei weinyddu i anifeiliaid heb arwyddion o ddiabetes. Yn erbyn cefndir defnydd hirfaith o PPG, mae llun morffolegol nodweddiadol ac arwyddion clinigol o DN yn datblygu. Ar yr un pryd

mae rhoi aminoguanidine ar yr un pryd, cyffur sy'n lleihau ffurfio BCPau, neu roi gwrthgyrff monoclonaidd i albwmin glycosylaidd yn lleihau difrifoldeb newidiadau patholegol yn sylweddol 15, 47. Ar hyn o bryd nid yw treialon clinigol aminoguanidine mewn cleifion wedi'u cwblhau'n llawn. Nawr mae 3ydd cam y profion yn cael eu cynnal ar gyfer diabetes math I a DN yng nghyfnod proteinwria, a fydd yn dangos a fydd cyfradd dilyniant y clefyd yn gostwng gyda'r defnydd o amino1uanidine mewn pobl.

Gwerth gorbwysedd / gor-hidlo glomerwlaidd yn natblygiad DN a'r prif ffyrdd o'i gywiro

Yn yr 80au, dangoswyd perthynas agos, yn debyg i'r un sy'n gysylltiedig â chynnydd mewn pwysedd gwaed systemig a newidiadau strwythurol mewn rhydwelïau, ond o ran effaith gorbwysedd glomerwlaidd ynysig a gor-hidlo ar amlhau, difrod endothelaidd, microthromboses capilari a glomerwlosglerosis 49, 50. Hanfod anhwylderau hemodynameg intracubig yw ymlediad arteriole afferent oherwydd autoregulation amhariad a sbasm yr arteriole efferent yn erbyn cefndir o gynyddu ei sensitifrwydd i asiantau gwasgu - angiotens a, - noradrenalin, vasopressin, 3, 5, a oedd yn arwain at mwy o bwysau o fewn y glomerwlaidd. Mae'r effaith fecanyddol ar wal y capilari glomerwlaidd yn achosi cynnydd mewn synthesis mathau I a IV o golagen, laminin, ffibronectin, a TCR- (3, sydd, yn y pen draw, yn arwain at gynnydd yn y matrics allgellog, ac yna at glomerwlosglerosis 16, 28. At ddatblygiad prosesau gorbwysedd intracubig. gor-hidlo, mae'n debyg, mae'r ffactorau canlynol yn berthnasol: gorbwysedd arterial systemig (trwy bwysau cynyddol wrth fynedfa'r glomerwlws), actifadu'r system arennol-renin-angiotensin gyda datblygiad sbasm o arteriole efferent, hypergly kemia a gormod o brotein.

Cyfyngiad protein mewn diet

Mae deng mlynedd ar hugain o brofiad yn defnyddio diet protein isel yn nodi ei effaith fuddiol ar arafu dilyniant patholeg arennol, gan gynnwys

ac NAM. Yn anffodus, nid oedd un o'r astudiaethau mwyaf ar effaith diet â phrotein isel ar gyfradd dilyniant PN (M01J) yn cynnwys cleifion â diabetes a DM. Fodd bynnag, mewn gweithiau diweddarach, dangoswyd effaith gadarnhaol glir o gyfyngu ar gymeriant protein ar gyfradd y gostyngiad mewn swyddogaeth arennol mewn cleifion â DN â diabetes math I a PN cychwynnol. Cyfyngwyd y cymeriant protein dyddiol yn yr astudiaeth hon i 0.6 g / kg. Mae'n bwysig nodi na arweiniodd y fath raddau o gyfyngiad protein am amser hir (hyd at 5 mlynedd) at unrhyw sgîl-effeithiau sylweddol - anghydbwysedd mewn cydbwysedd bwyd, newid ym mhroffil lipid y gwaed, nac ansawdd rheolaeth glycemia. Gellir cael effaith gadarnhaol y diet hwn mewn perthynas â chadw swyddogaeth arennol hyd yn oed mewn cleifion â'i anhwylderau cychwynnol mewn GFR o fwy na 45 ml / min. Felly, dylai cyfyngu ar faint o brotein sydd eisoes ar arwyddion cychwynnol PN.

Esbonnir effaith therapiwtig y diet protein isel gan y ffaith ei fod yn arwain at ostyngiad mewn gor-hidlo yn y neffronau sy'n weddill, sef un o'r prif fecanweithiau pathoffisiolegol sy'n arwain at ddatblygu sglerosis glomerwlaidd.

Rheoli pwysedd gwaed systemig

Mae nifer eithaf mawr o astudiaethau wedi dangos bod gostyngiad yn nifrifoldeb gorbwysedd arterial systemig yn lleihau cyfradd dilyniant PN 11, 31.33 mewn cleifion â diabetes sy'n ddibynnol ar inswlin a swyddogaeth arennol â nam arno. Dylid nodi bod lefel gychwynnol y pwysedd gwaed yn uchel iawn yn y gweithiau a nodwyd, ac ni chyflawnwyd ei gywiriad llwyr. Er gwaethaf hyn, roedd effaith therapi gwrthhypertensive mewn perthynas â chadw swyddogaeth arennol yn wahanol, felly gellir disgwyl y bydd rheolaeth fwy cyflawn ar bwysedd gwaed systemig hyd yn oed yn fwy effeithiol. Yn wir, mae astudiaethau diweddar wedi dangos bod cyflawni niferoedd is o bwysedd gwaed yn y grŵp o gleifion â PN, gan gynnwys DN, yn arwain at arafu mwy amlwg yn y gostyngiad o GFR a gostyngiad mewn proteinwria. Ar ben hynny, po fwyaf yw lefel gychwynnol proteinwria, dylid sicrhau'r gostyngiad mwy amlwg mewn pwysedd gwaed systemig.

Mae angen dewis therapi gwrthhypertensive yn ofalus eisoes yng ngorsafoedd cychwynnol NAM, fel mewn cleifion â microalbuminuria, mae rheolaeth pwysedd gwaed yn arwain at ostyngiad yn yr ysgarthiad albwmin wrinol, ac mae effaith therapi gwrthhypertensive yn lleihau wrth i albwminwria fynd yn ei flaen.

Mae'r rhan fwyaf o astudiaethau wedi astudio effaith gostwng pwysedd gwaed ar MD yn ystod diabetes math I. Gellir disgwyl patrymau tebyg ar gyfer diabetes nad yw'n ddibynnol ar inswlin, gan fod lefel y pwysedd gwaed systemig yn yr achos hwn hefyd yn cydberthyn â difrifoldeb albwminwria. Mae astudiaeth arbennig (ABCS) ar y gweill ar hyn o bryd, a'i dasg yw pennu rôl gorbwysedd yn fwy cywir wrth ddatblygu cymhlethdodau sy'n gysylltiedig â diabetes math II.

Yn ôl pob tebyg, mae mecanweithiau effaith fuddiol lleihau pwysedd gwaed systemig mewn cleifion â DN yn gysylltiedig â gostyngiad mewn gorbwysedd mewn-glomerwlaidd a gostyngiad yn y pwysau ar wal capilarïau glomerwlaidd.

Rhwystr y system renin-angiotensin (RAS)

Mae nifer o fecanweithiau pathogenetig sy'n pennu datblygiad a dilyniant DN yn gysylltiedig ag ASD. Maent yn gysylltiedig â ffurfio gorbwysedd arterial systemig, gorbwysedd intracranial, cynnydd mewn treiddiad macromoleciwlau i'r mesangiwm gyda datblygiad newidiadau niweidiol mewn celloedd mesangium a matrics allgellog sy'n arwain at glomerwlosclerosis, yn ogystal ag ysgogiad uniongyrchol cynhyrchu cyfryngwyr glomerulosclerosis, yn benodol TOR- | 3.

Y rheswm dros gynnal treialon clinigol atalyddion ensymau sy'n trosi angiotensin (atalyddion ACE) oedd yr astudiaethau anifeiliaid niferus a ddangosodd effaith amddiffynnol y grŵp hwn o gyffuriau mewn perthynas â morffoleg glomerwlaidd a swyddogaeth arennol. Mewn llygod mawr â defnydd hir o atalyddion ACE, gostyngodd amlygiadau morffolegol a swyddogaethol DNs, gyda gostyngiad mewn pwysau glomerwlaidd traws-gapilaidd. Ni chafodd cyffuriau eraill effaith debyg.

Gan achosi gostyngiad mewn gor-hidlo glomerwlaidd yn gynnar (microalbumin-uric) DN mewn anifeiliaid, pwrpas

Mae atalyddion ACE yn lleihau neu'n sefydlogi microalbuminuria ac yn atal dyfodiad llun manwl o'r clefyd 3.4. Mae effaith glinigol benodol o ddefnyddio atalyddion ACE yn parhau gyda chamau datblygedig DN. Dangosodd grŵp mawr o gleifion â diabetes math I ac arwyddion o neffropathi agored a dderbyniodd captopril ostyngiad o 48.5% mewn risg mewn perthynas â datblygu PN cychwynnol a gostyngiad o 50.5% mewn risg mewn perthynas â'r canlyniad terfynol - dialysis, trawsblannu, a marwolaeth arennol.

Mewn cleifion â diabetes math II, cynhaliwyd cyfres o dreialon clinigol o effaith atalydd ACE mewn perthynas â datblygu proteinwria a PN. Dangosodd yr astudiaeth o enalapril effaith dda ar y cyffur, gan gynnwys lleihau lefel y microalbuminuria, atal datblygiad proteinwria a PN.

Mae'r ffaith bod gostyngiad mewn proteinwria yn ystod y defnydd o atalyddion ACE yn bwysig ynddo'i hun, gan fod difrifoldeb yn ffactor prognosis annibynnol ar gyfer DN a glomerwlopathïau eraill 1, 13, 37. Gellir sicrhau gostyngiad mewn proteinwria trwy ddefnyddio atalyddion ACE hyd yn oed mewn camau datblygedig o DN gyda datblygiad syndrom nephrotic, gostyngiad. mae colli protein yn yr wrin yn cyd-fynd â sefydlogi swyddogaeth yr arennau.

Dylid pwysleisio nad yw'r effaith gwrth-broteinwrig a'r arafu yn natblygiad swyddogaeth arennol is gyda defnyddio atalyddion ACE yn dibynnu ar eu heffaith ar bwysedd gwaed systemig. Cadarnheir hyn trwy feta-ddadansoddiad o nifer fawr o astudiaethau o gyffuriau gwrthhypertensive gyda DN ac mae iddo arwyddocâd clinigol pwysig - mae atalyddion ACE yn cael effaith reno-amddiffynnol nid yn unig gyda'r cyfuniad o DN a ginertzheniyu, ond hefyd mewn cleifion â DN â phwysedd gwaed arferol 35, 39.

Mae effaith renoprotective atalyddion ACE yn ganlyniad i nifer o ffactorau, ymhlith y rhain mae normaleiddio hemodynameg fewn-tiwbaidd, rhwystr i effeithiau troffig angiotensin II sy'n gysylltiedig ag ysgogi hypertroffedd cellog a glomerwlaidd 9,17,18, ac atal cronni matrics mesangial. Yn ogystal, mae atalyddion ACE yn lleihau difrifoldeb newidiadau patholegol mewn podocytau, sy'n lleihau athreiddedd pilen yr islawr a,

Yn ôl pob tebyg, mae'n sylfaen strwythurol gweithredu gwrth-broteinwrig fel eiddo penodol i'r grŵp hwn o gyffuriau.

Defnyddio antagonyddion calsiwm

Mae calsiwm mewngellol yn chwarae rhan sylweddol yn pathoffisioleg DN, gan fod effeithiau hemodynamig llawer o cytocinau, gan gynnwys angiotensia II, yn cael eu cyfryngu gan gynnydd yng nghynnwys calsiwm mewngellol. Mae hyn yn awgrymu y gallai effeithiau arennol atalyddion ACE ac antagonyddion calsiwm fod yn debyg, gan fod yr olaf hefyd yn lleihau vasoconstriction ac yn atal effeithiau hypertroffig a hyperplastig angiotensin II ac migogenau eraill ar gelloedd cyhyrau mesangial a llyfn 5, 43. Fodd bynnag, dim ond paratoadau nonhydropyridine sy'n cael yr effaith hon. - verapamil a diltiazem, mae'n debyg oherwydd eu heffaith arbennig ar athreiddedd glomerwlaidd. Er na chafwyd unrhyw astudiaethau tymor hir o wrthwynebyddion calsiwm mewn cleifion â DN, cafwyd canlyniadau calonogol yn ddiweddar - gostyngodd antagonyddion calsiwm, fel lisinopril, ysgarthiad albwmin yn sylweddol ac arafodd y gostyngiad mewn hidlo glomerwlaidd mewn cleifion â DN. Mae'n bosibl y gall therapi cyfuniad ag atalyddion ACE ac antagonyddion calsiwm gael effaith ychwanegol o ran arafu dilyniant DN.

Gyda hyperglycemia, mae glwcos yn dechrau siyntio ar hyd y llwybr sorbitol, "sy'n arwain at gynnydd mewn cynnwys sorbitol a gostyngiad yn swm y myoinositol mewn glomerwli, nerfau a lens. Gall atal y broses hon trwy atal aldose reductase leihau damcaniaethau morffolegol a chlinigol DN 10, 30. Fodd bynnag, gall y canlyniadau. nid yw treialon clinigol parhaus atalyddion aldose reductase wedi'u cyhoeddi eto.

Mae'r data a gyflwynir yn caniatáu inni nodi, wrth drin DN, ei bod yn bosibl arafu'n sylweddol yn natblygiad y cymhlethdod hwn o ddiabetes a phellter, ac o bosibl

ac atal datblygiad PN. Er gwaethaf y ffaith bod yr ymyrraeth yn fwy effeithiol yng nghyfnodau cynharach - microalbuminurig - DN, gellir cynnal triniaeth effeithiol hefyd mewn achosion datblygedig, hyd yn oed ym mhresenoldeb syndrom nephrotic a PN.

1. Ryabov S.I., Dobronravov V.A. Cyfradd dilyniant gwahanol ffurfiau morffolegol o glomerwloneffritis cronig yn y cyfnod cyn-asotemig (A yw ffurf forffolegol glomerwloneffritis cronig yn ffactor sy'n pennu'r prognosis?) // Ter. bwa, - 1994, - T.66, N 6, - S. 15-18.

2. Amann K., Nichols C., Tornig J. et al. Effaith ramipril, nifedipine, a moxonidine ar forffoleg glomerwlaidd a strwythur podocyte mewn methiant arennol arbrofol // Nephrol. Dial Trawsblaniad.- 1996. - Cyf. 11. - P.1003-1011.

3. Anderson S., Rennke H.G., Garcia D.L. et al. Effeithiau tymor byr a thymor hir therapi gwrthhypertensive yn y llygoden fawr ddiabetig // Kidney Int.- 1989.- Vol. 36, - P. 526-536

4. Anderson S., Rennke H.G., Brenner B.M. Nifedipine yn erbyn fosinopril mewn llygod mawr diabetig heb eu diffinio // Kidney Int. 1992.- Cyf. 41, t. 891-897.

5. Bakris G.L. Annormaleddau calsiwm a'r cleifion hypertrwyth diabetig: Goblygiadau ar gyfer cadwraeth arennol // Gwrthwynebyddion calsiwm mewn meddygaeth glinigol / Ed. M. Epsteun. Philadelfia: Hanley & Belfus. - 1992, - P.367-389.

6. Bakris G. L., Williams B. Atalyddion ACE ac antagonyddion calsiwm ar eu pennau eu hunain neu wedi'u cyfuno: A oes gwahaniaeth ar ddatblygiad clefyd arennol diabetig // J. Hyprtens.- 1995.- Vol. 13, Cyflenwad 2. -P. 95-101.

7. Bakris G. L., Copley J. B., Vicknair N. et al. Atalyddion sianelau calsiwm yn erbyn therapïau gwrthhypertensive eraill ar ddatblygiad neffropathi aseiniedig NIDDM // Aren lnt.-1996.-Vol. 50.-P. 1641-1650.

8. Barbosa J., Steffes M.W., Sutherland D.E.R. et al. Effaith rheolaeth glycemig ar friwiau arennol diabetig cynnar: Treial clinigol rheoledig 5 mlynedd ar hap o dderbynwyr trawsblaniad aren diabetig sy'n ddibynnol ar inswlin // J. Amer. Med. Ass. - 1994.

- Cyf. 272, - P. 600-606.

9. Berk B.C., Vekstein V., Gordon H.M., Tsuda T. Angiotensin II

- synthesis protein wedi'i ysgogi mewn celloedd cyhyrau smuuth diwylliedig // Gorbwysedd.- 1989.- Cyf. 13.-P. 305-314.

10. Beyer-Mears A., Murray F.T. Del Val M. et al. Gwrthdroi proteinwria gan sorbinil, atalydd aldose reductase mewn llygod mawr diabetig digymell (BB) // Pharmacol.- 1988.- Vol. 36.-P. 112-120.

11. Bjorck S., Nyberg G., Mulec H. et al. Effeithiau buddiol angiotensin yn trosi ataliad ensym ar swyddogaeth arennol mewn cleifion â neffropathi diabetig // Brit. Med. J.- 1986. Vol. 293.- P. 471-474.

12. Brenner B.M., Meyer T.W., Hosteller T.N. Cymeriant protein dietegol a natur flaengar clefyd cindey: rôl anaf glomerwlaidd wedi'i gyfryngu'n hemodinamically yn pathogenesis sglerosis glomerwlaidd blaengar wrth heneiddio, abladiad arennol, a chlefyd arennol cynhenid // N. Engl. J. Med. 1982.- Cyf. 307, - P. 652-659.

13. Breyer J., Bain R., Evans J. et al. Rhagfynegwyr dilyniant annigonolrwydd arennol mewn cleifion â diabetes sy'n ddibynnol ar inswlin a neffropathi diabetig amlwg // Kidney Int.- 1996, -Vol. 50.-P. 65 1651-1658.

14. Cohen M., Ziyadeh F.N. Mae ychwanegiadau glwcos amadory yn modiwleiddio twf celloedd mesangial a mynegiant genynnau colagen // Kidney Int.- 1994, - Vol. 45, - P. 475-484.

15. Cohen M., Hud E., Wu V.Y. Lliniaru neffropathi diabetig trwy driniaeth â gwrthgyrff monoclonaidd yn erbyn albwmin glyciedig // Kidney Int.- 1994, - Cyf. 45.- P. 1673-1679.

16. Cortes P., Riser B.L., Zhao X., Narins R.C.G. Ehangu cyfaint glomerwlaidd a chyfryngwyr straen mecanyddol celloedd mesangial anaf pwysau glomerwlaidd // Kidney Int.- 1994.- Vol. 45 (cyflenwr) .- t. 811-816.

17. FogoA., Ishicawal. Tystiolaeth o'r hyrwyddwyr twf canolog yn natblygiad sglerosis // Semin. Nephrol.-1989.-Cyf. 9.-P. 329-342.

18. Fogo A., Yoshida Y., Ishicawa I. Pwysigrwydd gweithred angiogenig angiotensin II yn nhwf glomerwlaidd arennau sy'n aeddfedu // Kidney Int. - 1990.-Cyf. 38.-P. 1068-1074.

19. Herbert L.A., Bain R.P., Verme D. etal. Dileu proteinwria ystod nephrotic mewn diabetes math I // Aren lnt.-1994.- Cyf. 46.-P. 1688-1693.

20. Khan I.H., Catto G. R. D., Edward N. et al. Dylanwad clefyd sy'n cydfodoli ar oroesi ar therapi amnewid arennol // Lancet.- 1993, - Cyf. 341, - P. 415-418.

21. Klein R., Klein B.E., MossS.E. Perthynas rheolaeth glycemig â chymhlethdodau micro-fasgwlaidd diabetig mewn diabetes mellitus // Ann. Intern. Med. - 1996, - Cyf. 124 (1 Rhan 2) .- t. 90-96.

22. Ladson-Wofford S., Riser B.L., Cortes P. Mae crynodiad glwcos allgellog uchel yn cynyddu derbynyddion ar gyfer ffactor twf trawsnewid mewn celloedd mesangial llygod mawr mewn diwylliant, haniaethol / / J. Amer. Soc. Nephrol.- 1994 .- Vol.5.- P. 696.

23. Lemmers M.J., Barry J.M .. Rôl fawr clefyd prifwythiennol mewn morbidrwydd a marwolaeth ar ôl trawsblannu aren mewn derbynyddion diabetig // Diabetes Care.- 1991, Cyf. 14.-P. 295-301.

24. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P. a Rodhe R. D. Effaith ataliad angiotensinverting-ensym ar neffropathi diabetig // New Engl. J. Med .- 1993.- Cyf. 329.-P.1456-1462.

25. Lippert G., Ritz E., Schwarzbeck A., Schneider P. Y llanw cynyddol o fethiant arennol endstage o neffropathi diabetig math II - dadansoddiad epidemiolegol // Nephrol.Dial.Transplant.-1995, -Vol. 10, - P. 462-467.

26. Lloyd C.E., Becker D., Ellis D., Orchard T.J. Nifer yr achosion o gymhlethdodau mewn diabetes mellitus sy'n ddibynnol ar inswlin: dadansoddiad goroesi // Amer. J. Epidemiol.- 1996.-Vol.143.-P. 431-441.

27. Lowrie E.G., Lew N.L. Risg marwolaeth mewn cleifion haemodialysis: Gwerth rhagfynegol newidynnau a fesurir yn gyffredin a gwerthusiad o wahaniaethau cyfradd marwolaeth rhwng cyfleusterau / / Amer. J. Dis Arennau.- 1990, - Cyf. 115, - P. 458-482.

28. Mae Malec A.M., Gibbons G.H., Dzau V.J., Izumo S. Mae straen Cneif Hylif yn modiwleiddio mynegiant genynnau sy'n amgodio ffactor twf ffibroblastlast sylfaenol a chadwyn ffactor twf B sy'n deillio o blatennau mewn endotheline fasgwlaidd // J. Clinig. Buddsoddi.- 1993. -Vol. 92.- P. 2013-2021.

29. Manto A., Cotroneo P., Marra G. et al. Effaith triniaeth ddwys ar neffropathi diabetig mewn cleifion â diabetes math I // Kidney Int. - 1995, - Cyf. 47. - P.231-235.

30. Mayer S.M., Steffes M.W., Azar S. et al. Effeithiau sorbinil ar strwythur a swyddogaeth glomerwlaidd mewn llygod mawr diabetig tymor hir // Diabetes.- 1989, - Cyf. 38.-P. 839-846.

31. Morgensen C.E. Triniaeth gwrthhypertensive tymor hir sy'n atal dilyniant neffropathi diabetig // Brit. Med. J.-1982.-Cyf. 285, - P. 685-688.

32. Morgensen C.E. Rôl Renoprotective atalyddion ACE mewn neffropathi diabetig // Brit. Calon J.- 1994.-Vol. 72, Cyflenwad.-P. 38-45.

33. Parving H.-H., Andersen A.R., Smidt U.M. Effaith triniaeth gwrthhypertensive ar swyddogaeth yr arennau mewn neffropathi diabetig // Brit. Med. J.- 1987, Cyf. 294, - P. 1443-1447.

34. Parving H.-H., Hommel E., Smidt U.M. Amddiffyn aren a gostyngiad mewn albwminwria gan captopril mewn diabetig sy'n ddibynnol ar inswlin gyda neffropathi // Brit. Med. J.- 1988.- Cyf. 27.-P. 1086-1091.

35. Parving H.-H., Hommel E., Damkjer Nielsen M., Giese J. Effaith

o captopril ar bwysedd gwaed a swyddogaeth yr arennau mewn diabetig normotensive sy'n ddibynnol ar inswlin gyda neffropathi // Brit.Med.J.- 1989, -Vol. 299.-P. 533-536.

36. Pedrini M.T., Levey A.S., Lau J. et al. Effaith cyfyngiad protein dietegol ar ddatblygiad afiechydon arennol diabetig a nondiabetig: meta-ddadansoddiad // Ann. Intern. Med. - 1996, Cyf. 124, t. 627-632.

37. Peterson J.C., Adler S., Burkart J.M. et al. Rheoli pwysedd gwaed, proteinwria, a dilyniant clefyd arennol (Astudiaeth Addasu Diet mewn Clefyd Arennol) // Ann. Intern. Med.- 1995, Cyf. 123.- P. 754-762.

38. Raine A. E.G. Y llanw cynyddol o neffropathi diabetig - y rhybudd cyn y llifogydd? // Nephrol.Dial.Transpant.- 1995.- Vol. 10, -P. 460-461.

39. Ravid M., Savin H., Jurtin I. et al. Effaith sefydlogi tymor hir ataliad ensym angiotensin-covertlng ar creatinin plasma ac ar broteinwria mewn cleifion diabetig normotensive math II // Ann. Int. Med 1993, Cyf. 118.-P. 577-581.

40. Ravid M., Lang R., Rachmanl R., Lishner M. Effaith renoprotective tymor hir ataliad ensym sy'n trosi angiotensin mewn diabetes mellitus nad yw'n ddibynnol ar inswlin. Astudiaeth ddilynol 7 mlynedd // Arch. Intern. Med. -1996.-Cyf. 156.-P.286-289.

41. Remuzzi A., Puntorieri S., Battalgia C. et al. Angiotensin con

mae ataliad ensym fertigol yn gwella hidlo glomerwlaidd macromoleciwlau a dŵr ac yn lleihau anaf glomerwlaidd yn y llygoden fawr // J. Clin. Buddsoddi.- 1990, - Cyf. 85.-P. 541-549.

42. Schrier R.W., Savage S. Rheoli pwysedd gwaed yn briodol yn

diabetes math II (Treial ABCD): Goblygiadau ar gyfer cymhlethdodau // Amer. J. Aren Dis.- 1992, Cyf. 20, t. 653-657.

43. Schultz P., Raij L. Gwaharddiad o amlhau celloedd mesangial dynol gan atalyddion sianelau calsiwm // Gorbwysedd.-1990.- Cyf. 15, Cyflenwad. 1, - P. 176-180.

44. Y grŵp ymchwil treialu rheoli a chymhlethdod diabetes:

effaith triniaeth ddwys o ddiabetes ar ddatblygiad a dilyniant cymhlethdodau tymor hir mewn diabetes mellitus sy'n ddibynnol ar inswlin // New Engl. J. Med. 1993. Cyf. 329, - P. 977-986.

45. USRDS (System Data Arennol yr Unol Daleithiau). Adroddiad Data Blynyddol. USRDS, Sefydliadau Iechyd Cenedlaethol, Sefydliad Cenedlaethol Diabetes a Chlefydau Treuliad ac Arennau, Bethesda // Amer. J. Kidney Dis.- 1995, - Cyf. 26, Cyflenwad 2 .- t. 1-186.

46. Valderrabano F., Jones E., Mallick N. Adroddiad ar reoli methiant arennol yn Ewrop XXIV, 1993 // Nephrol. Dial Trawsblaniad - 1995, - Cyf. 10, Cyflenwad. 5, - P. 1-25.

47. Vlassara H. Gliciad uwch mewn clefyd arennol a fasgwlaidd diabetig // Aren Int.- 1995, - Cyf. 48, Cyflenwad. 51.- P. 43 - 44.

48. Weidmann P., Schneider M. “Bohlen M. Effeithlonrwydd therapiwtig gwahanol gyffuriau gwrthhypertensive mewn neffropathi diabetig dynol: Meta-ddadansoddiad wedi'i ddiweddaru // Nephrol. Dial Traws-blanhigyn.- 1995, - Cyf. 10, Cyflenwad. 9.-P. 39-45.

Etioleg a pathogenesis

Hyperglycemia cronig, gorbwysedd arterial intracubig a systemig, rhagdueddiad genetig

Mae microalbuminuria yn benderfynol mewn 6-60% o gleifion â diabetes math 1 ar ôl 5-15 mlynedd ar ôl ei amlygiad. Gyda CD-2, mae DNF yn datblygu mewn 25% o'r ras Ewropeaidd ac mewn 50% o'r ras Asiaidd. Cyfanswm mynychder DNF yn CD-2 yw 4-30%

Y prif amlygiadau clinigol

Yn y camau cynnar yn absennol. Gorbwysedd arterial, syndrom nephrotic, methiant arennol cronig

Microalbuminuria (ysgarthiad albwmin 30-300 mg / dydd neu 20-200 μg / min), proteinwria, cynyddu ac yna gostwng yn y gyfradd hidlo glomerwlaidd, arwyddion o syndrom nephrotic a methiant arennol cronig

Clefydau arennau eraill ac achosion methiant arennol cronig

Iawndal diabetes a gorbwysedd, atalyddion ACE neu atalyddion derbynyddion angiotensin, gan ddechrau o gam microalbuminuria, protein isel a diet halen isel. Gyda datblygiad methiant arennol cronig - haemodialysis, dialysis peritoneol, trawsblannu arennau

Mewn 50% o gleifion â diabetes math 1 ac mewn 10% o gleifion math 2 sy'n datblygu proteinwria, mae CRF yn datblygu dros y 10 mlynedd nesaf. Mae 15% o holl farwolaethau cleifion â diabetes math 1 o dan 50 oed yn gysylltiedig â methiant arennol cronig oherwydd DNF