Triniaeth lawfeddygol o pancreatitis acíwt

Defnyddir triniaeth lawfeddygol pancreatitis acíwt ar gyfer arwyddion arbennig yn unig: absenoldeb effaith therapi ceidwadol, y cynnydd mewn symptomau meddwdod a pheritonitis, nodi symptomau sy'n dynodi crawniad pancreatig neu gronni crawn yn yr omentwm, y cyfuniad o pancreatitis â ffurf ddinistriol o golecystitis acíwt.

Y mathau canlynol o ymyriadau llawfeddygol ar gyfer pancreatitis acíwt yw: tamponâd a draeniad bursa omental bach heb ddyraniad y peritonewm dros y pancreas, tamponâd a draeniad y bursa omental gyda dyraniad y peritonewm sy'n gorchuddio'r pancreas, echdorri pancreas wedi'i newid necrotig, pancreas mawr. cyfuniad o'r tri math cyntaf o lawdriniaethau gydag ymyriadau ar y goden fustl, dwythellau bustl allhepatig a deth Vater.

Mae mynediad intra- ac extraperitoneal i'r pancreas. Y mwyaf cyffredin yw'r laparotomi canolrif uchaf. Mae mynediad da yn darparu toriad traws ychwanegol o wal yr abdomen, yn enwedig mewn achosion lle mae angen adolygu'r llwybr bustlog yn ystod cyfnod y llawdriniaeth.

Gellir cyflawni mynediad intraperitoneol i'r pancreas mewn un o bedair ffordd. 1. Trwy'r ligament gastroberfeddol. Mae'r mynediad hwn yn fwyaf cyfleus oherwydd mae'n caniatáu ichi archwilio'r rhan fwyaf o ben, corff a chynffon y pancreas. Yn ogystal, mae'n creu amodau gwell ar gyfer ynysu'r bag stwffin oddi wrth weddill ceudod yr abdomen. 2. Trwy'r ligament hepatig-gastrig. Mae'r mynediad hwn yn llai cyfleus ac fe'ch cynghorir i'w ddefnyddio ar gyfer gastroptosis yn unig. 3. Trwy mesentery'r colon traws. Mae'r posibiliadau cyfyngedig o archwilio'r pancreas cyfan, anawsterau draenio ceudod yr omentwm bach wedi hynny yn pennu'r defnydd prin o'r mynediad hwn. 4. Trwy symud y dwodenwm (T. Kocher) a thrwy hynny ddatgelu pen y pancreas. Gall y mynediad hwn i'r pancreas fod yn ychwanegiad at y rhai blaenorol yn unig.

O'r mynedfeydd allbarthol i'r pancreas, dim ond dau sydd o bwys: 1) lumbotomi ochr dde (o dan yr asen XII ac yn gyfochrog ag ef), gan ganiatáu datgelu pen y pancreas, a 2) lumbotomi ochr chwith ar gyfer agosáu at gorff a chynffon y pancreas. Mae'r dulliau hyn wedi'u nodi'n arbennig ar gyfer draenio crawniadau a fflem y gofod retroperitoneol a gellir eu defnyddio fel rhywbeth ychwanegol i'r intraperitoneal.

Nid yw tamponâd a draeniad y bursa omental heb ddyrannu'r peritonewm sy'n gorchuddio'r chwarren yn darparu all-lif o sylweddau gwenwynig sy'n cynnwys ensymau actifedig a meinwe pancreatig tawdd. Felly, y gweithrediad mwyaf eang oedd dyraniad y peritonewm dros y chwarren, ac yna tamponâd a draeniad y bursa omental. Mae B. A. Petrov ac S. V. Lobachev yn argymell dyrannu'r peritonewm dros y chwarren gyda thoriadau hydredol 2–4 yn ymestyn o'r pen i gynffon y chwarren. Mae V. A. Ivanov ac M. V. Molodenkov hefyd (yn enwedig gyda pancreatitis dinistriol) yn alltudio'r peritonewm ac yn datgelu arwynebau blaen, uchaf ac isaf y chwarren, tra bod y rhannau o necrosis yn cael eu dyrannu neu eu dyrannu.

Gwneir y tamponâd gyda thamponau rhwyllen cyffredin neu rwber-rhwyllen. Fel rheol, fe'u dygir i gorff a chynffon y pancreas ac i ran uchaf ceudod yr omentwm bach. Gan nad yw dyraniad y capsiwl pancreatig â tamponâd dilynol bob amser yn atal dilyniant y broses gyda thoddi meinwe'r chwarren wedi hynny a ffurfio crawniadau retroperitoneol, mae nifer o awduron (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev, ac ati) yn cynnig cynhyrchu. echdoriad y pancreas yr effeithir arno. Fodd bynnag, mae'r defnydd o'r llawdriniaeth hon wedi'i gyfyngu gan ddiffyg llinell derfyn glir o drechu, y posibilrwydd o barhad necrosis wedi hynny. Cynigiodd Mikhaylants gyfyngu ymyrraeth lawfeddygol ar gyfer necrosis pancreatig yn unig i ymyrraeth fiolegol y pancreas (omentwm mawr), yn seiliedig ar rôl bactericidal a phlastig yr omentwm a sefydlwyd yn glinigol.

Yn ystod llawdriniaeth ar gyfer pancreatitis acíwt, perfformir blocâd novocaine y pancreas, gwreiddyn mesentery ac omentwm bach. Ychwanegir 100-200 ml o doddiant 0.25% o novocaine trwy ychwanegu gwrthfiotigau (penisilin - 200,000-300,000 DB, streptomycin - 150,000-200,000 o unedau).

Mae nifer o awduron yn awgrymu, ar ôl dyrannu dalen posterior y peritonewm a dinoethi'r pancreas, llenwi ei wyneb â phlasma sych (100-150 g), sbwng hemostatig, celloedd gwaed coch sych trwy ychwanegu gwrthfiotigau. Nod cymhwyso amserol paratoadau protein sych yw niwtraleiddio ensymau sudd pancreatig sy'n mynd i mewn i'r ceudod abdomenol. Yn dilyn hynny, argymhellir chwistrelliadau dyddiol o'r paratoadau protein hyn mewn cyflwr mushy, yn ogystal ag atalydd trasylol, trwy diwb draenio. Yn ogystal, mae'n parhau i gael ei weinyddu trwy ddiferu yn fewnwythiennol nes bod y diastase yn yr wrin yn gostwng i niferoedd arferol.

Mewn llawdriniaethau ar gyfer pancreatitis acíwt, fel rheol, mae angen archwiliad o'r llwybr bustlog. Gyda goden fustl llidus catarrhally, nodir colecystostomi. Mewn achosion o ganfod ffurf ddinistriol o golecystitis, mae angen colecystectomi â draenio'r bustl (dwythell bustl gyffredin). Mewn rhai achosion, pan ganfyddir culhau adran allbwn dwythell y bustl, nodir choledochoduodenostomi (gweler pledren Gall, llawdriniaeth). Yn yr achosion hyn, ni chanfuwyd gweithrediad sffincterotomi yn eang mewn ymarfer clinigol oherwydd cymhlethdodau aml yn y cyfnod ar ôl llawdriniaeth.

Ar ôl y llawdriniaeth, mae angen cynnal gweithgareddau gyda'r nod o frwydro yn erbyn meddwdod, paresis berfeddol, anhwylderau'r system gardiofasgwlaidd a resbiradaeth.

Triniaeth lawfeddygol Arwyddion ar gyfer llawdriniaeth

Yr arwydd absoliwt ar gyfer llawfeddygaeth yw ffurfiau heintiedig o necrosis pancreatig(necrosis pancreatig heintiedig cyffredin, crawniad pancreatig, ffurfiant hylif heintiedig, fflemmon necrotig retroperitoneal, peritonitis purulent, ffug-heintiad heintiedig). Yng nghyfnod septig y clefyd, mae'r dewis o ddull ymyrraeth lawfeddygol yn cael ei bennu gan ffurf glinigol a pathomorffolegol necrosis pancreatig a difrifoldeb cyflwr y claf. Gyda natur aseptig necrosis pancreatig, ni nodir y defnydd o ymyriadau laparotomig oherwydd y risg uchel o heintio masau necrotig di-haint a datblygiad gwaedu intraperitoneol, difrod iatrogenig i'r llwybr gastroberfeddol. Dylid cyfiawnhau llawdriniaeth laparotomig a berfformir yn ystod y cyfnod aseptig o pancreatitis dinistriol. Gall yr arwyddion ar ei gyfer fod:

cadw neu ddatblygu camweithrediad organau lluosog yn erbyn cefndir gofal dwys cynhwysfawr parhaus a defnyddio ymyriadau llawfeddygol lleiaf ymledol,

briw retroperitoneal eang,

yr anallu i eithrio natur heintiedig y broses necrotig neu glefyd llawfeddygol arall sy'n gofyn am lawdriniaeth frys yn ddibynadwy.

Mae ymyrraeth lawfeddygol agored a gymerir ar frys ar gyfer peritonitis ensymatig yng nghyfnod cyn-heintus y clefyd oherwydd gwallau mewn diagnosis gwahaniaethol â chlefydau brys eraill organau'r abdomen, heb ofal dwys blaenorol, yn fesur therapiwtig afresymol a gwallus. Ymyriadau draenio puncture dan arweiniad uwchsain

Mae'r gallu i berfformio ymyriadau diagnostig wedi'u targedu (puncture a cathetr) yn pennu amlochredd y dull uwchsain wrth ddarparu gwybodaeth eang ar bob cam o driniaeth cleifion â necrosis pancreatig. Mae'r defnydd o weithrediadau draenio trwy'r croen wedi agor posibiliadau newydd wrth drin cleifion â ffurfiau cyfyngedig o necrosis pancreatig. Yr arwyddion ar gyfer ymyriadau sy'n draenio puncture o dan reolaeth uwchsain ar gyfer necrosis pancreatig yw presenoldeb ffurfiannau hylif swmp yn y ceudod abdomenol a'r gofod retroperitoneol. Er mwyn cyflawni llawdriniaeth ddraenio o dan reolaeth uwchsain, mae'r amodau canlynol yn angenrheidiol: delweddiad da o'r ceudod, presenoldeb taflwybr diogel ar gyfer draenio, a'r posibilrwydd o lawdriniaeth rhag ofn cymhlethdodau. Mae'r dewis o'r dull ar gyfer cynnal ymyrraeth puncture trwy'r croen ar gyfer croniadau hylif pancreatogenig yn cael ei bennu, ar y naill law, gan y llwybr puncture diogel, ac ar y llaw arall, yn ôl maint, siâp a natur y cynnwys. Ystyrir mai'r prif gyflwr ar gyfer ymyrraeth ddigonol trwy'r croen yw presenoldeb “ffenestr adleisio” - mynediad acwstig diogel i'r gwrthrych. Rhoddir blaenoriaeth i'r taflwybr sy'n pasio trwy'r omentwm bach, ligament gastroberfeddol a gastro-splenig, y tu allan i furiau organau gwag a rhydwelïau fasgwlaidd, sy'n dibynnu ar dopograffeg a lleoliad y briw. Gwrtharwyddion ar gyfer ymyrraeth draenio pwniad:

absenoldeb cydran hylifol y safle dinistrio,

presenoldeb organau'r llwybr gastroberfeddol, y system wrinol, ffurfiannau fasgwlaidd ar y llwybr.

anhwylderau difrifol y system ceulo gwaed.

Mae'r ystod o ymyriadau llawfeddygol o dan reolaeth uwchsain yn cynnwys puncture nodwydd sengl gyda'i dynnu wedi hynny (gyda ffurfiannau hylif cyfeintiol di-haint) neu eu draeniad (ffurfiannau hylif cyfeintiol heintiedig). Gydag aneffeithiolrwydd ymyriadau puncture, maent yn troi at weithrediadau draenio traddodiadol. Dylai draenio sicrhau all-lif cynnwys digonol, gosodiad da'r cathetr yn lumen y ceudod ac ar y croen, gosod, tynnu a chynnal a chadw syml y system ddraenio.

Triniaeth Geidwadol

Mae'r driniaeth geidwadol sylfaenol o pancreatitis acíwt yn cynnwys:

atal secretion y pancreas, y stumog a'r dwodenwm,
dileu hypovolemia, dŵr-electrolyt ac anhwylderau metabolaidd,
gostyngiad mewn gweithgaredd ensymau,
dileu gorbwysedd yn y ffyrdd bustlog a pancreatig,
gwella priodweddau rheolegol gwaed a lleihau anhwylderau microcirculatory,
atal a thrin methiant swyddogaethol y llwybr gastroberfeddol,
atal a thrin cymhlethdodau septig,
cynnal y cyflenwad ocsigen gorau posibl yng nghorff y claf gyda therapi cardiotonizing ac anadlol,
lleddfu poen.

Mae'r driniaeth yn dechrau gyda chywiro'r cydbwysedd dŵr-electrolyt, gan gynnwys trallwysiad toddiannau isotonig a pharatoadau potasiwm clorid â hypokalemia. Er mwyn dadwenwyno cynnal therapi trwyth yn y drefn diuresis gorfodol. Oherwydd rhag ofn bod necrosis pancreatig yn brin o bcc oherwydd colli rhan plasma'r gwaed, mae angen cyflwyno proteinau brodorol (plasma wedi'i rewi'n ffres, paratoadau albwmin dynol). Y maen prawf ar gyfer cyfaint digonol o gyfryngau trwyth yw ailgyflenwi lefel arferol BCC, hematocrit, normaleiddio CVP. Cyflawnir adfer priodweddau microcirciwleiddio a rheolegol gwaed trwy benodi dextran â phentoxifylline.

Ochr yn ochr â hyn, cynhelir triniaeth gyda'r nod o atal swyddogaeth y pancreas, a gyflawnir yn bennaf trwy greu "gorffwys ffisiolegol" trwy gyfyngu'n llym ar y cymeriant bwyd am 5 diwrnod. Cyflawnir gostyngiad effeithiol mewn secretiad pancreatig trwy ddyhead y cynnwys gastrig trwy diwb nasogastrig a golchiad gastrig â dŵr oer (hypothermia lleol). Er mwyn lleihau asidedd y secretiad gastrig, rhagnodir diodydd alcalïaidd, atalyddion pwmp proton (omeprazole). I atal gweithgaredd cudd y parth gastropancreatoduodenal, defnyddir analog synthetig o somatostatin - octreotid ar ddogn o 300-600 mcg / dydd gyda thair gweinyddiaeth isgroenol neu fewnwythiennol. Mae'r cyffur hwn yn atalydd secretion gwaelodol ac ysgogol y pancreas, stumog a'r coluddyn bach. Hyd y therapi yw 5-7 diwrnod, sy'n cyfateb i hyd hyperenzymemia gweithredol.

Gyda necrosis pancreatig, at ddibenion dadwenwyno systemig, fe'ch cynghorir i ddefnyddio dulliau allgorfforol: ultrafiltration, plasmapheresis.

Mae cynnal proffylacsis gwrthfacterol rhesymegol a therapi haint pancreatogenig o arwyddocâd pathogenetig blaenllaw. Gyda pancreatitis rhyngrstitial (ffurf edemataidd), ni nodir proffylacsis gwrthfacterol. Mae diagnosis necrosis pancreatig yn gofyn am benodi cyffuriau gwrthfacterol sy'n creu crynodiad bactericidal effeithiol yn yr ardal yr effeithir arni gyda sbectrwm gweithredu o'i gymharu â'r holl bathogenau arwyddocaol yn etiolegol. Y cyffuriau o ddewis ar gyfer defnydd proffylactig a therapiwtig yw carbapenems, cephalosporinau 3edd a 4edd genhedlaeth mewn cyfuniad â metronidazole, fluoroquinolones mewn cyfuniad â metronidazole.

Gyda datblygiad syndrom trallod metabolig, adweithiau hypermetabolig, rhagnodir maethiad parenteral llawn (datrysiadau glwcos, asidau amino). Wrth adfer swyddogaeth y llwybr gastroberfeddol mewn cleifion â necrosis pancreatig, fe'ch cynghorir i ragnodi maethiad enteral (cymysgeddau maetholion), a wneir trwy stiliwr nasojunal wedi'i osod yn bell i ligament Treitz yn endosgopig, neu yn ystod llawdriniaeth.

Arwyddion ar gyfer llawdriniaeth

Yr arwydd absoliwt ar gyfer llawfeddygaeth yw ffurfiau heintiedig o necrosis pancreatig (necrosis pancreatig heintiedig cyffredin, crawniad pancreatogenig, ffurfiant hylif heintiedig, fflemmon necrotig retroperitoneal, peritonitis purulent, ffug-heintiad heintiedig). Yng nghyfnod septig y clefyd, mae'r dewis o ddull ymyrraeth lawfeddygol yn cael ei bennu gan ffurf glinigol a pathomorffolegol necrosis pancreatig a difrifoldeb cyflwr y claf. Gyda natur aseptig necrosis pancreatig, ni nodir y defnydd o ymyriadau laparotomig oherwydd y risg uchel o heintio masau necrotig di-haint a datblygiad gwaedu intraperitoneol, difrod iatrogenig i'r llwybr gastroberfeddol.

Ffurfiau di-haint o necrosis pancreatig - Dynodiad i'w ddefnyddio'n bennaf o dechnolegau lleiaf ymledol o driniaeth lawfeddygol: dad-friffio laparosgopig a draenio'r ceudod abdomenol ym mhresenoldeb peritonitis ensymatig a / neu puncture trwy'r croen (draenio) wrth ffurfio ffurfiannau hylif acíwt yn y gofod retroperitoneal. Bydd llawfeddygaeth trwy fynediad laparotomig, a wneir mewn claf â necrosis pancreatig di-haint, bob amser yn fesur angenrheidiol ac yn cyfeirio at "lawdriniaethau anobaith".

Dylid cyfiawnhau llawdriniaeth laparotomig a berfformir yn ystod y cyfnod aseptig o pancreatitis dinistriol.
Gall yr arwyddion ar ei gyfer fod:

cadw neu ddatblygu camweithrediad organau lluosog yn erbyn cefndir gofal dwys cynhwysfawr parhaus a defnyddio ymyriadau llawfeddygol lleiaf ymledol,
briw retroperitoneal eang,
yr anallu i eithrio natur heintiedig y broses necrotig neu glefyd llawfeddygol arall sy'n gofyn am lawdriniaeth frys yn ddibynadwy.

Ymyriadau draenio puncture dan arweiniad uwchsain

Mae ymyriadau draenio puncture o dan reolaeth uwchsain yn datrys tasgau diagnostig a therapiwtig. Diagnostig y dasg yw cael deunydd ar gyfer astudiaethau bacteriolegol, cytolegol a biocemegol, sy'n caniatáu gwahaniaethu gorau posibl o gymeriad aseptig neu heintiedig necrosis pancreatig. Meddygol y dasg yw gwagio cynnwys y ffurfiad patholegol a'i adferiad rhag ofn y bydd arwyddion o haint yn cael eu canfod.

Yr arwyddion ar gyfer ymyriadau sy'n draenio puncture o dan reolaeth uwchsain ar gyfer necrosis pancreatig yw presenoldeb ffurfiannau hylif swmp yn y ceudod abdomenol a'r gofod retroperitoneol.

Er mwyn cyflawni llawdriniaeth ddraenio o dan reolaeth uwchsain, mae'r amodau canlynol yn angenrheidiol: delweddiad da o'r ceudod, presenoldeb taflwybr diogel ar gyfer draenio, a'r posibilrwydd o lawdriniaeth rhag ofn cymhlethdodau. Mae'r dewis o'r dull ar gyfer cynnal ymyrraeth puncture trwy'r croen ar gyfer croniadau hylif pancreatogenig yn cael ei bennu, ar y naill law, gan y llwybr puncture diogel, ac ar y llaw arall, yn ôl maint, siâp a natur y cynnwys. Ystyrir mai'r prif gyflwr ar gyfer ymyrraeth ddigonol trwy'r croen yw presenoldeb “ffenestr adleisio” - mynediad acwstig diogel i'r gwrthrych. Rhoddir blaenoriaeth i'r taflwybr sy'n pasio trwy'r omentwm bach, ligament gastroberfeddol a gastro-splenig, y tu allan i furiau organau gwag a rhydwelïau fasgwlaidd, sy'n dibynnu ar dopograffeg a lleoliad y briw.

Gwrtharwyddion ar gyfer ymyrraeth draenio pwniad:

absenoldeb cydran hylifol y safle dinistrio,
presenoldeb organau'r llwybr gastroberfeddol, y system wrinol, ffurfiannau fasgwlaidd ar y llwybr.
anhwylderau difrifol y system ceulo gwaed.

Y prif reswm dros ddraeniad trwy'r croen yn aneffeithiol ffocysau purulent-necrotig gyda necrosis pancreatig yw atafaelu ar raddfa fawr yn erbyn cefndir y defnydd o systemau draenio diamedr bach, sy'n gofyn am osod draeniau ychwanegol neu ddraenio diamedr mwy yn eu lle. Mewn sefyllfa o'r fath, yn gyntaf oll, dylai un gael ei arwain gan ganlyniadau CT, sy'n caniatáu asesiad gwrthrychol o gymhareb elfennau meinwe a hylif dinistrio retroperitoneol, yn ogystal â difrifoldeb annatod cyflwr y claf a difrifoldeb yr adwaith llidiol systemig. Yn absenoldeb camweithrediad organau lluosog mewn claf â necrosis pancreatig, gwella cyflwr y claf, atchweliad symptomau clinigol a labordy adwaith llidiol o fewn 3 diwrnod ar ôl glanweithdra trwy'r croen o'r safle dinistrio yn erbyn cefndir necrosis pancreatig cyfyngedig, troi at osod sawl draeniad mewn ceudodau a briwiau sydd wedi'u delweddu'n glir gydag echogenesis llai. Yn y cyfnod ar ôl llawdriniaeth, mae angen sicrhau bod llif (neu ffracsiynol) y parthau dinistrio yn cael eu golchi â thoddiannau antiseptig.

Mae aneffeithlonrwydd draenio ffurfiant hylif pancreatogenig, a berfformir o dan reolaeth uwchsain mewn claf â necrosis pancreatig, yn cael ei nodi gan syndromau adwaith llidiol systemig amlwg, gan barhau neu ddatblygu methiant organau lluosog, presenoldeb cynhwysion hyperechoig, adleisio-annynol yn y safle dinistrio.

Mewn amodau o necrosis pancreatig heintiedig eang, pan ddarganfuwyd, yn ôl canlyniadau uwchsain a CT, fod cydran necrotig y briw yn drech na'i elfen hylif (neu mae'r olaf eisoes yn absennol ar gam penodol o ddraeniad trwy'r croen), ac nid yw difrifoldeb annatod cyflwr y claf yn tueddu i wella, nid yw'r defnydd o groen y croen yn tueddu i wella. dulliau draenio yn anymarferol.

Mae gan ymyriadau llawfeddygol lleiaf ymledol fanteision amlwg wrth ffurfio ffurfiannau hylif cyfeintiol cyfyngedig ar wahanol adegau ar ôl llawdriniaethau laparotomig, yn enwedig ar ôl gweithdrefnau dad-drafod dro ar ôl tro. Ni ellir defnyddio ymyriadau draenio trwy'r croen fel y prif ddull triniaeth ar gyfer y mathau hynny o necrosis pancreatig pan ragdybir atafaelu hir ac helaeth. Mewn sefyllfaoedd o'r fath, er mwyn cael effaith therapiwtig, dylai un bwyso o blaid laparotomi.