Cetoacidosis a choma ketoacidotic

DIFFINIAD, ETHIOLEG A PHATHOGENESIS

Dadelfeniad acíwt o garbohydrad, braster, metaboledd protein, yn ogystal â chydbwysedd dŵr-electrolyt a chydbwysedd asid-sylfaen, gyda hyperglycemia, hyperketonemia, ketonuria ac asidosis metabolig yn deillio o ddiffyg inswlin sydyn a sylweddol. Nodwedd nodweddiadol yw presenoldeb cyrff ceton mewn serwm gwaed ac mewn wrin. Gall ddigwydd yn ystod pob math o ddiabetes mellitus, yn amlach dyma'r amlygiad cyntaf o ddiabetes math 1. Oherwydd diffyg inswlin, mae gormod o glwcos yn yr afu o ganlyniad i gluconeogenesis, yn ogystal â mwy o lipolysis wrth ffurfio cyrff ceton. Canlyniad hyn yw: hyperglycemia, colli glwcos yn yr wrin, diuresis osmotig, dadhydradiad, aflonyddwch electrolyt (yn enwedig hyperkalemia â diffyg potasiwm mewngellol cydredol) ac asidosis metabolig. Ffactorau sbarduno: terfynu therapi inswlin (e.e. oherwydd afiechyd yn y llwybr gastroberfeddol, mae'r claf yn ymatal rhag bwyta) neu ddefnydd amhriodol o inswlin, heintiau (bacteriol, firaol, ffwngaidd), afiechydon cardiofasgwlaidd acíwt (cnawdnychiant myocardaidd, strôc), oedi cyn gwneud diagnosis o siwgr. diabetes math 1, pancreatitis, cam-drin alcohol, beichiogrwydd, yr holl gyflyrau sy'n achosi cynnydd sydyn yn y galw am inswlin. i fyny'r grisiau

1. Symptomau goddrychol: syched gormodol, ceg sych, polyuria, gwendid, blinder a syrthni, ymwybyddiaeth â nam hyd at goma, pendro a chur pen, cyfog a chwydu, poen yn yr abdomen, poen yn y frest. i fyny'r grisiau

2. Symptomau gwrthrychol: isbwysedd, tachycardia, cyflymu a dwfn, yna anadlu bas, arwyddion dadhydradiad (colli pwysau, llai o dwrch ar y croen), llai o atgyrchau tendon, arogl aseton o'r geg, cochni'r wyneb, llai o dwrch pelen y llygad, mwy o densiwn yn wal yr abdomen. (fel gyda peritonitis)

Sefydlir y diagnosis yn seiliedig ar ganlyniadau profion labordy → tabl. 13.3-1. Mewn cleifion sy'n cael eu trin ag atalydd SGLT-2, gall glycemia fod yn is.

Coma Cetoacidotig Diabetig (DKA)

Mae DKA yn gymhlethdod difrifol iawn o diabetes mellitus, wedi'i nodweddu gan asidosis metabolig (pH llai na 7.35 neu grynodiad bicarbonad llai na 15 mmol / L), cynnydd mewn gwahaniaeth anionig, hyperglycemia uwch na 14 mmol / L, ketonemia. Mae'n aml yn datblygu gyda diabetes math 1. Mae DKA yn cyfrif am 5 i 20 achos i bob 1000 o gleifion y flwyddyn (2/100). Marwolaethau yn yr achos hwn yw 5-15%, ar gyfer cleifion hŷn na 60 oed - 20%. Mae mwy na 16% o gleifion â diabetes math 1 yn marw o goma cetoacidotig. Y rheswm dros ddatblygiad DKA yw diffyg cymharol absoliwt neu amlwg inswlin oherwydd therapi inswlin annigonol neu angen cynyddol am inswlin.

Ffactorau rhoi: dos annigonol o inswlin neu sgipio chwistrelliad o inswlin (neu gymryd tabledi o gyfryngau hypoglycemig), tynnu therapi hypoglycemig yn ôl heb awdurdod, torri'r dechneg o roi inswlin, ychwanegu afiechydon eraill (heintiau, trawma, llawfeddygaeth, beichiogrwydd, cnawdnychiant myocardaidd, strôc, straen, ac ati) , anhwylderau diet (gormod o garbohydradau), gweithgaredd corfforol â glycemia uchel, cam-drin alcohol, hunanreolaeth annigonol ar metaboledd, cymryd rhai meddyginiaethau cyffuriau nnyh (corticosteroidau, calcitonin, saluretics, acetazolamide, β-atalyddion, diltiazem, isoniazid, phenytoin et al.).

Yn aml, mae etioleg DKA yn parhau i fod yn anhysbys. Dylid cofio bod DKA mewn tua 25% o achosion, yn digwydd mewn cleifion â diabetes mellitus sydd newydd gael eu diagnosio.

Mae tri cham i ketoacidosis diabetig: ketoacidosis cymedrol, precoma, neu ketoacidosis wedi'i ddiarddel, coma.

Mae cymhlethdodau coma cetoacidotig yn cynnwys thrombosis gwythiennau dwfn, emboledd ysgyfeiniol, thrombosis prifwythiennol (cnawdnychiant myocardaidd, cnawdnychiant yr ymennydd, necrosis), niwmonia dyhead, oedema ymennydd, edema ysgyfeiniol, haint, anaml GLC a cholitis isgemig, gastritis erydol, hypoglycemia hwyr. Nodir methiant anadlol difrifol, oliguria a methiant arennol. Cymhlethdodau therapi yw oedema ymennydd a phwlmonaidd, hypoglycemia, hypokalemia, hyponatremia, hypophosphatemia.

Meini prawf diagnostig ar gyfer DKA

Nodwedd o DKA yw datblygiad graddol, fel arfer dros sawl diwrnod.
Symptomau cetoasidosis (arogl aseton mewn anadl anadlu allan, anadlu Kussmaul, cyfog, chwydu, anorecsia, poen yn yr abdomen).
Presenoldeb symptomau dadhydradiad (twrch meinwe is, tôn pelen y llygad, tôn cyhyrau, atgyrchau tendon, tymheredd y corff a phwysedd gwaed).

Wrth wneud diagnosis o DKA yn y cam cyn-ysbyty, mae angen darganfod a yw'r claf yn dioddef o ddiabetes mellitus, a oedd hanes o DKA, a yw'r claf yn derbyn therapi hypoglycemig, ac os felly, beth oedd y tro diwethaf ichi gymryd y cyffur, amser y pryd olaf, neu weithgaredd corfforol gormodol wedi'i nodi neu cymeriant alcohol, yr oedd afiechydon diweddar yn rhagflaenu coma, oedd polyuria, polydipsia a gwendid.

Therapi DKA yn y cam cyn-ysbyty (gweler tabl 1) angen sylw arbennig i osgoi gwallau.

Gwallau posibl mewn therapi a diagnosis yn y cam cyn-ysbyty

Therapi inswlin cyn-ysbyty heb reolaeth glycemig.
Mae'r pwyslais mewn triniaeth ar therapi inswlin dwys yn absenoldeb ailhydradu effeithiol.
Cymeriant hylif annigonol.
Cyflwyno datrysiadau hypotonig, yn enwedig ar ddechrau'r driniaeth.
Defnyddio diuresis gorfodol yn lle ailhydradu. Bydd defnyddio diwretigion ynghyd â chyflwyno hylifau yn arafu adfer cydbwysedd dŵr yn unig, a chyda choma hyperosmolar, mae penodi diwretigion yn cael ei wrthgymeradwyo'n llwyr.
Gall cychwyn therapi gyda sodiwm bicarbonad fod yn angheuol. Profir bod therapi inswlin digonol yn y rhan fwyaf o achosion yn helpu i gael gwared ar asidosis. Mae cywiro asidosis â sodiwm bicarbonad yn gysylltiedig â risg uchel iawn o gymhlethdodau. Mae cyflwyno alcalïau yn gwella hypokalemia, yn tarfu ar ddaduniad ocsithemoglobin, carbon deuocsid a ffurfiwyd wrth weinyddu sodiwm bicarbonad, yn gwella asidosis mewngellol (er y gall pH y gwaed gynyddu yn yr achos hwn), mae asidosis paradocsaidd hefyd yn cael ei arsylwi mewn hylif serebro-sbinol, a allai gyfrannu at oedema ymennydd, nid yw datblygiad wedi'i eithrio " alcalosis adlam. Gall rhoi sodiwm bicarbonad (jet) yn gyflym achosi marwolaeth o ganlyniad i ddatblygiad dros dro hypokalemia.
Cyflwyno hydoddiant o sodiwm bicarbonad heb botasiwm rhagnodi ychwanegol.
Tynnu neu beidio â rhoi inswlin mewn cleifion â DKA i glaf nad yw'n gallu bwyta.
Gweinyddu inswlin jet mewnwythiennol. Dim ond y 15-20 munud cyntaf, mae ei grynodiad yn y gwaed yn cael ei gynnal ar lefel ddigonol, felly mae'r llwybr gweinyddu hwn yn aneffeithiol.
Tair i bedair gwaith gweinyddu inswlin byr-weithredol (ICD) yn isgroenol. Mae ICD yn effeithiol am 4-5 awr, yn enwedig mewn amodau cetoasidosis, felly dylid ei ragnodi o leiaf pump i chwe gwaith y dydd heb seibiant nos.
Y defnydd o gyffuriau sympathotonig i frwydro yn erbyn y cwymp, sydd, yn gyntaf, yn hormonau contrainsulin, ac, yn ail, mewn cleifion diabetig, mae eu heffaith ysgogol ar secretion glucagon yn gryfach o lawer nag mewn unigolion iach.
Diagnosis anghywir o DKA. Yn DKA, mae'r "pseudoperitonitis diabetig" fel y'i gelwir yn aml yn cael ei ddarganfod, sy'n efelychu symptomau "abdomen acíwt" - tensiwn a dolur wal yr abdomen, gostyngiad neu ddiflaniad grwgnach peristaltig, weithiau cynnydd mewn serwm amylas. Gall canfod leukocytosis ar yr un pryd arwain at wall wrth wneud diagnosis, ac o ganlyniad mae'r claf yn mynd i mewn i'r adran heintus ("haint berfeddol") neu lawfeddygol ("abdomen acíwt"). Ymhob achos o "abdomen acíwt" neu symptomau dyspeptig mewn claf â diabetes mellitus, mae angen penderfynu ar glycemia a ketotonuria.
Mesuriad heb ei ddargludo o glycemia ar gyfer unrhyw glaf sydd mewn cyflwr anymwybodol, sy'n aml yn golygu llunio diagnosisau gwallus - "damwain serebro-fasgwlaidd", "coma etioleg aneglur", tra bod gan y claf ddadymrwymiad metabolig diabetig acíwt.

Coma hyperosmolar nad yw'n ketoacidotic

Nodweddir coma hyperosmolar nad yw'n ketoacidotic gan ddadhydradiad difrifol, hyperglycemia sylweddol (yn aml uwchlaw 33 mmol / L), hyperosmolarity (mwy na 340 mOsm / L), hypernatremia uwch na 150 mmol / L, ac absenoldeb ketoacidosis (uchafswm ketonuria (+)). Mae'n aml yn datblygu mewn cleifion oedrannus sydd â diabetes math 2. Mae 10 gwaith yn llai cyffredin na DKA. Fe'i nodweddir gan gyfradd marwolaethau uwch (15-60%). Y rhesymau dros ddatblygiad coma hyperosmolar yw'r diffyg inswlin cymharol a'r ffactorau sy'n ysgogi dadhydradiad.

Ffactorau rhoi: dos annigonol o inswlin neu hepgor chwistrelliad o inswlin (neu gymryd tabledi o gyfryngau hypoglycemig), tynnu therapi hypoglycemig yn ôl heb awdurdod, torri'r dechneg o weinyddu inswlin, ychwanegu afiechydon eraill (heintiau, pancreatitis acíwt, trawma, llawfeddygaeth, beichiogrwydd, cnawdnychiant myocardaidd, strôc, straen a ac ati), anhwylderau diet (gormod o garbohydradau), cymryd rhai meddyginiaethau (diwretigion, corticosteroidau, beta-atalyddion, ac ati), oeri, anallu i chwalu syched llosgiadau, chwydu neu ddolur rhydd, haemodialysis neu ddialysis peritoneol.

Dylid cofio nad oes gan draean y cleifion â choma hyperosmolar ddiagnosis blaenorol o ddiabetes.

Llun clinigol

Syched cryf, polyuria, dadhydradiad difrifol, isbwysedd arterial, tachycardia, trawiadau ffocal neu gyffredinol yn tyfu am sawl diwrnod neu wythnos. Os gyda DKA, mae anhwylderau'r system nerfol ganolog a'r system nerfol ymylol yn mynd yn eu blaenau fel pylu graddol o ymwybyddiaeth a gwahardd atgyrchau tendon, yna mae coma hyperosmolar yn dod gydag amrywiaeth o anhwylderau meddyliol a niwrolegol. Yn ychwanegol at y wladwriaeth soporotig, sydd hefyd yn aml yn cael ei arsylwi mewn coma hyperosmolar, mae anhwylderau meddyliol yn aml yn mynd ymlaen fel deliriwm, seicosis rhithweledol acíwt, a syndrom catotonig. Mae anhwylderau niwrolegol yn cael eu hamlygu gan symptomau niwrolegol ffocal (aphasia, hemiparesis, tetraparesis, aflonyddwch synhwyraidd polymorffig, atgyrchau tendon patholegol, ac ati).

Coma hypoglycemig

Mae coma hypoglycemig yn datblygu oherwydd gostyngiad sydyn mewn glwcos yn y gwaed (o dan 3-3.5 mmol / l) a diffyg ynni amlwg yn yr ymennydd.

Ffactorau rhoi: gorddos o inswlin a TSS, sgipio neu gymeriant bwyd annigonol, mwy o weithgaredd corfforol, gormod o alcohol, cymryd meddyginiaethau (atalyddion β, salisysau, sulfonamidau, ac ati).

Gwallau diagnostig a therapiwtig posib

Ymgais i gyflwyno cynhyrchion sy'n cynnwys carbohydradau (siwgr, ac ati) i geudod llafar claf anymwybodol. Mae hyn yn aml yn arwain at ddyhead a mygu.
Cais i atal hypoglycemia o gynhyrchion anaddas ar gyfer hyn (bara, siocled, ac ati). Nid yw'r cynhyrchion hyn yn cael digon o effaith hybu siwgr nac yn cynyddu lefelau siwgr yn y gwaed, ond yn rhy araf.
Diagnosis anghywir o hypoglycemia. Gellir ystyried rhai symptomau hypoglycemia ar gam fel trawiad epileptig, strôc, "argyfwng llystyfol", ac ati. Mewn claf sy'n derbyn therapi hypoglycemig, gydag amheuaeth resymol o hypoglycemia, dylid ei stopio ar unwaith, hyd yn oed cyn derbyn ymateb labordy.
Ar ôl tynnu'r claf o gyflwr o hypoglycemia difrifol, yn aml nid yw'r risg o ailwaelu yn cael ei ystyried.

Mewn cleifion mewn coma o darddiad anhysbys, mae bob amser yn angenrheidiol tybio presenoldeb glycemia. Os yw'n hysbys yn ddibynadwy bod gan y claf ddiabetes mellitus ac ar yr un pryd mae'n anodd gwahaniaethu genesis hypo- neu hyperglycemig coma, argymhellir rhoi glwcos mewnwythiennol mewn dos o 20-40-60 ml o doddiant 40% ar gyfer diagnosis gwahaniaethol a gofal brys ar gyfer hypoglycemig. coma. Yn achos hypoglycemia, mae hyn yn lleihau difrifoldeb y symptomau yn sylweddol ac, felly, yn caniatáu gwahaniaethu'r ddau gyflwr hyn. Gyda choma hyperglycemig, ni fydd cymaint o glwcos yn effeithio ar gyflwr y claf yn ymarferol.

Ym mhob achos lle nad yw'n bosibl mesur glwcos ar unwaith, dylid rhoi glwcos dwys iawn yn empirig. Os na chaiff hypoglycemia ei stopio mewn argyfwng, gall fod yn angheuol.

Ystyrir bod Thiamine 100 mg iv, glwcos 40% 60 ml a naloxone 0.4–2 mg iv yn gyffuriau sylfaenol i gleifion mewn coma, yn absenoldeb posibilrwydd i egluro'r diagnosis a'r ysbyty ar frys. Mae effeithiolrwydd a diogelwch y cyfuniad hwn wedi'i gadarnhau dro ar ôl tro yn ymarferol.

Kh. M. Torshkhoeva, Ymgeisydd Gwyddorau Meddygol
A. L. Vertkin, Doethur mewn Gwyddorau Meddygol, Athro
V.V. Gorodetsky, Ymgeisydd Gwyddorau Meddygol, Athro Cysylltiol
Ambiwlans NNGO, MSMSU