Nodweddion dyslipidemia mewn diabetes math 2

Mewn diabetes mellitus math 2, mae hyperglycemia ymprydio ac ar ôl llwyth bwyd yn ddi-os yn ffactor risg annibynnol ar gyfer clefyd coronaidd y galon, ond ymddengys bod effaith dyslipidemia ar y risg o glefyd coronaidd y galon yn strwythur cyffredinol y ffactorau risg yn dominyddu.

Yn ôl y 3edd Astudiaeth Iechyd a Maeth Genedlaethol yn UDA, mae gan 69% o gleifion â diabetes anhwylderau metaboledd lipid (V.

Mae tystiolaeth o gynnydd mewn agregu platennau pan fydd yn agored i LDL glyciedig.

Mae effaith hyperglycemia ar atherogenesis yn y wal fasgwlaidd yn cael ei wireddu trwy ddatblygu camweithrediad endothelaidd fasgwlaidd cyffredinol a chynnydd ffrwydrol mewn straen ocsideiddiol (F Cerielo et al., 1997). Mae ymddangosiad effaith adlyniad monocytau gwaed i'r endotheliwm fasgwlaidd yn un o'r prif sbardunau yn natblygiad briwiau atherosglerotig y wal fasgwlaidd. Y prif resymau dros y cynnydd mewn rhyngweithio monocyt-endothelaidd mewn diabetes math 2 yw straen ocsideiddiol a chynnydd yng nghrynodiad y cynhyrchion metabolaidd glyciedig terfynol. Efallai nad lefel uwch o berocsidiad lipid yw'r achos, ond adlewyrchiad o bresenoldeb micro- a macroangiopathïau.

Oherwydd cyfraniad mawr dyslipidemia i ddatblygiad micro- a macroangiopathïau mewn diabetes mellitus, cynigiodd arbenigwyr y Grŵp Polisi Diabetes Ewropeaidd ym 1998 gategorïau risg ar gyfer datblygu patholeg cardiofasgwlaidd mewn cleifion â diabetes math 2 yn dibynnu ar raddau dyslipidemia (Tabl 5).

Y berthynas rhwng graddfa dyslipoproteinemia mewn cleifion â diabetes math 2 a'r risg o ddatblygu clefyd cardiofasgwlaidd.

Mae Cymdeithas Diabetes America ar gyfer cleifion â diabetes, ond heb yr amlygiadau clinigol o atherosglerosis coronaidd, yn cyfateb i gleifion â chlefyd rhydwelïau coronaidd sefydledig o ran y risg o gymhlethdodau cardiofasgwlaidd.

Testun y gwaith gwyddonol ar y thema "Nodweddion trin dyslipidemia mewn cleifion â diabetes math 2"

S.A. URAZGILDEEVA 1 3, MD, O.F. MALYGINA 2, Ph.D.

1 Canolfan Wyddonol-Glinigol ac Addysgol “Cardioleg”, Cyfadran Meddygaeth, Prifysgol Talaith St Petersburg

2 Prifysgol Feddygol y Gogledd-orllewin. I.I. Mechnikov, St Petersburg

3 Canolfan Atherosglerosis ac Anhwylderau Lipid Ysbyty Clinigol Rhif 122 a enwir ar ôl Mae L.G. Sokolova, St Petersburg

NODWEDDION TRIN DYSLIPIDEMIA

MEWN CLEIFION Â 2 DIABETES MATH MELLITUS

Mae'r adolygiad wedi'i neilltuo i nodweddion diagnosis a thriniaeth dyslipidemia mewn cleifion â diabetes mellitus math 2 er mwyn atal cymhlethdodau cardiofasgwlaidd difrifol.

targedu lefelau lipid

diogelwch therapi gostwng lipidau

Mae Diabetes mellitus (DM) yn glefyd cynyddol cronig a gymerodd yn y ganrif XXI. dosbarthiad pandemig gwirioneddol. Yn ôl y Ffederasiwn Diabetes Rhyngwladol, cyrhaeddodd nifer yr achosion o'r clefyd hwn yn y byd erbyn 2015 415 miliwn o bobl. Erbyn 2040, disgwylir cynnydd yn nifer y cleifion i 682 miliwn, hynny yw, gellir canfod y clefyd hwn yn fuan ym mhob degfed person yn y byd. Felly, mae diabetes yn peryglu datblygiad cynaliadwy dynoliaeth mewn gwirionedd. Mae'r sefyllfa yn Rwsia yn ailadrodd y duedd fyd-eang. Felly, yn ôl Cofrestr y Wladwriaeth o Gleifion â Diabetes, ym mis Ionawr 2015 mae tua 4.1 miliwn o bobl yn Ffederasiwn Rwsia ac mae mwy na 90% ohonynt yn dioddef o ddiabetes math 2 - 3.7 miliwn. Yn y cyfamser, mae canlyniadau'r astudiaethau rheoli ac epidemiolegol a gynhaliwyd Dangosodd FSBI “Canolfan Wyddonol Endocrinolegol” Weinyddiaeth Iechyd Ffederasiwn Rwsia yn y cyfnod rhwng 2002 a 2010, fod gwir nifer y cleifion â diabetes yn Rwsia 3-4 gwaith yn fwy na chofrestrwyd yn swyddogol ac yn cyrraedd 9-10 miliwn o bobl, sef tua 7% o'r boblogaeth. Yn ôl y Ffederasiwn Diabetes Rhyngwladol, yn Rwsia mae tua 12.1 miliwn o gleifion â diabetes ac mae ein gwlad yn y pumed safle o ran mynychder y clefyd hwn, gan adael China, India, yr Unol Daleithiau a Brasil ar y blaen. Mae nifer cymhlethdodau fasgwlaidd diabetes, sy'n un o brif achosion anabledd a marwolaeth cleifion, hefyd yn cynyddu.

PERTHYNAS DIABETAU A CHLEFYDAU CARDIOVASCULAR

Mae hyperglycemia cronig mewn diabetes yn cyd-fynd â difrod a chamweithrediad amrywiol organau a meinweoedd (yn enwedig y llygaid, yr arennau a'r nerfau), oherwydd newid cyffredinol cyffredinol yn y microvasculature neu'r microangiopathi. Mae micro a macroangiopathïau yn arwain at fwy o farwolaethau cardiofasgwlaidd mewn cleifion â diabetes math 2, sydd 4-5 gwaith yn uwch na'r dangosydd hwn yn y boblogaeth yn gyffredinol. Mae 80% o farwolaethau cleifion â diabetes math 2 yn gysylltiedig ag amlygiadau o atherosglerosis, ac mae% ohonynt yn cael eu hachosi gan glefyd coronaidd y galon (CHD). Mae mwy na 75% o ysbytai cleifion â diabetes hefyd yn gysylltiedig ag amlygiadau o atherosglerosis mewn un lle neu'i gilydd. Felly, mae cleifion â diabetes yn cyfrif am 50-70% o'r holl gyflyriadau nad ydynt yn drawmatig yn yr eithafoedd isaf.

Mae micro a macroangiopathïau yn arwain at fwy o farwolaethau cardiofasgwlaidd mewn cleifion â diabetes math 2, sydd 4-5 gwaith yn uwch na'r dangosydd hwn yn y boblogaeth gyffredinol.

Mae rhai endocrinolegwyr yn ystyried atherosglerosis fel cymhlethdod diabetes oherwydd effaith negyddol hyperglycemia a ffactorau genetig ar y system fasgwlaidd. Trwy gyfatebiaeth â chymhlethdodau micro-fasgwlaidd: retinopathi diabetig a neffropathi - gelwir atherosglerosis hyd yn oed yn gymhlethdod macro-fasgwlaidd. Ar yr un pryd, mae'n amlwg i gardiolegwyr fod atherosglerosis mewn cleifion â diabetes math 2 yn glefyd annibynnol, tra bod diabetes yn gweithredu fel un o'r ffactorau risg mwyaf arwyddocaol ar gyfer datblygu atherosglerosis. Felly, dangosodd yr astudiaeth epidemiolegol fwyaf, INTRHEART, a gynhaliwyd yn 2000-2004, mai diabetes yw'r trydydd ffactor risg pwysicaf ar gyfer datblygu cnawdnychiant myocardaidd acíwt (AMI) mewn dynion canol oed

ar ôl torri metaboledd lipid ac ysmygu, hyd yn oed cyn gorbwysedd arterial.

Mae'n hysbys hefyd bod diabetes yn gwaethygu prognosis cwrs clefyd coronaidd y galon yn sylweddol ac yn cynyddu'r risg o gymhlethdodau difrifol a marwolaeth wrth ddatblygu digwyddiadau coronaidd acíwt. Mae gan IHD mewn cleifion â diabetes nodweddion llif sy'n gyfarwydd i'r ymarferydd. Mae Angina pectoris yn aml yn annodweddiadol, ac efallai na fydd poen yn cyd-fynd â thoriad difrifol o'r llif gwaed coronaidd. Mewn rhai achosion, gall hyd yn oed AMI fod yn ddi-boen ei natur a'i ganfod yn ystod recordio ECG yn unig. Nodweddir cwrs AMI gan arafu yn y broses atgyweirio, a all arwain at ffurfio ymlediad y fentrigl chwith yn llawer amlach nag mewn unigolion sydd â lefelau glwcos arferol. Yn ogystal, cofnodir arrhythmias cardiaidd difrifol ac amlygiadau o fethiant cronig y galon, y mae eu cwrs yn gwaethygu microangiopathi diabetig yn sylweddol.

Fel y dangosodd dadansoddiad cryno o 11 o dreialon clinigol T1MI a gynhaliwyd rhwng 1997 a 2006, ymhlith 62 mil o gleifion, roedd 17.1% o gleifion yn dioddef o ddiabetes. Ar gyfer y cleifion hyn, y gyfradd marwolaethau 30 diwrnod yw 8.5% gyda datblygiad AMI gyda chynnydd yn y segment BT a 2.1% gydag AMI heb gynnydd yn y segment BT, sydd tua 2 gwaith yn uwch na'r gyfradd mewn cleifion ag AMI heb ddiabetes. Mae awduron y cyhoeddiad yn ystyried y ffaith hon yn arwyddocaol wrth bennu tactegau rheoli cleifion o'r fath sydd angen y therapi mwyaf egnïol, hyd yn oed “ymosodol”, gan gynnwys gostwng lipidau. Mae angiograffeg goronaidd fel arfer yn datgelu natur distal clefyd rhydwelïau coronaidd, sy'n ei gwneud hi'n anodd perfformio ail-fasgwasgiad llawfeddygol o'r myocardiwm. Nodweddir y cleifion hyn hefyd gan friw atherosglerotig eang mewn llawer o byllau fasgwlaidd, gan gynnwys rhydwelïau tebyg i gyhyrau, gyda thueddiad i ddatblygu ymlediadau fasgwlaidd a phydredd placiau wrth ffurfio thrombosis. Dylid nodi bod y broses atherosglerotig mewn diabetes yn datblygu'n llawer cynt nag mewn unigolion nad oes ganddynt y clefyd hwn. Mae'r ffaith bod presenoldeb anhwylderau metaboledd lipid difrifol mewn cleifion â diabetes yn chwarae rhan bwysig yn hyn.

Nodweddion dyslipidemia mewn diabetes mellitus

Yn unol â'r diffiniad o'r clefyd a gynigir yn algorithmau gofal meddygol arbenigol i gleifion â diabetes mellitus, mae diabetes yn grŵp o glefydau metabolaidd (metabolaidd) a nodweddir gan hyperglycemia cronig, sy'n ganlyniad torri secretion inswlin, effeithiau inswlin, neu'r ddau ffactor hyn. Wrth gwrs, prif rôl inswlin yn y corff dynol yw sicrhau treiddiad glwcos i'r celloedd a'i ddefnyddio fel ffynhonnell egni gyflym. Fodd bynnag, mae gan yr inswlin hormon sbectrwm llawer ehangach

gweithredoedd, gan ddylanwadu ar fathau eraill o gyfnewid. Mae inswlin gormodol, sy'n digwydd yn anochel ym mhresenoldeb gwrthiant inswlin mewn cleifion â diabetes math 2, yn arwain at ddatblygu nifer o effeithiau y gellir eu hystyried yn atherogenig. Mae inswlin gormodol yn cynyddu gallu gludiog monocytau, yn ysgogi amlder rhydwelïau HMC, yn arwain at gamweithrediad endothelaidd a chynnydd mewn gweithgaredd platennau a ffactor twf platennau.

Yn aml iawn, gyda diabetes math 2, mae dyslipidemia (CLLD) yn datblygu, sy'n eilradd ei natur. Mewn rhai achosion, gall canfod CLLD o'r fath ragflaenu canfod anhwylderau metaboledd carbohydrad ac mae'n sylfaen ar gyfer prawf goddefgarwch glwcos.

Ymchwil. Dangosodd INTRHEART mai diabetes yw'r trydydd ffactor risg pwysicaf ar gyfer datblygu cnawdnychiant myocardaidd acíwt mewn dynion canol oed ar ôl metaboledd lipid ac ysmygu, hyd yn oed o'i flaen.

Prif nodweddion CLLD mewn diabetes math 2 yw cynnydd yn lefel y triglyseridau (TG) yng nghyfansoddiad lipoproteinau dwysedd isel iawn (VLDL) a gostyngiad yn lefel colesterol lipoprotein dwysedd uchel (colesterol HDL).

Fel achos datblygiad hypertriglyceridemia (GTG) mewn diabetes math 2, gellir galw sensitifrwydd isel meinwe adipose visceral i effaith antilipolytig inswlin, sy'n arwain at fwy o lipolysis, mynediad llawer iawn o asidau brasterog am ddim i lif gwaed y porth ac, o ganlyniad, cynyddu synthesis TG a VLDL gan yr afu. Yn ogystal, gyda hyperglycemia, mae gweithgaredd lipoprotein lipase endothelaidd (LPL), sy'n gyfrifol am cataboliaeth TG a VLDL, yn cael ei leihau, sy'n gwaethygu'r tramgwydd hwn. Mae'r gostyngiad mewn colesterol HDL mewn diabetes math 2 yn ganlyniad i gynnydd mewn gweithgaredd LPL hepatig a cataboliaeth HDL carlam. Fel rheol ni chynyddir crynodiad colesterol mewn lipoproteinau dwysedd isel (LDL) mewn cleifion â diabetes, fodd bynnag, mae nifer o gleifion yn cael eu diagnosio â CLLD cyfun neu gymysg, yn enwedig os yw diabetes yn datblygu yn erbyn cefndir o CLLD sylfaenol, a bennwyd ymlaen llaw yn enetig. Ar yr un pryd, hyd yn oed gyda lefel isel o golesterol LDL, nodweddir cleifion â diabetes math 2 gan amlygrwydd o ffracsiwn o LDL bach trwchus ag atherogenigrwydd uchel oherwydd eu gallu uchel i ocsidio a glycosylate. Yn ei dro, mae glycosylation ac ocsidiad HDL yn arwain at ostyngiad yn eu priodweddau gwrthiatherogenig. Mae datblygiad neffropathi diabetig mewn cleifion yn gwaethygu'r cynnydd sydd eisoes yn bodoli yn lefel TG a gostyngiad yn lefel y colesterol HDL. Gall newidiadau meintiol yn y sbectrwm lipid ddigwydd ar eu pennau eu hunain, ond yn amlaf fe'u cyfunir ac fe'u gelwir yn driad lipid diabetig 6, 7.

Gall diagnosis labordy o CLLD diabetig fod yn gymhlethdod hysbys os na chyflawnir lefel uniongyrchol colesterol LDL yn uniongyrchol. Ni ellir defnyddio fformiwla Friedwald adnabyddus a ddefnyddir yn helaeth ar gyfer cyfrifo lefel colesterol LDL mewn cleifion â diabetes, oherwydd mae lefel uchel o TG a chynnwys isel o golesterol HDL yn arwain at ystumio'r canlyniad yn ddifrifol. Ar lefel TG o b o 4.5 mmol / L, mae cyfrifiad lefel colesterol LDL gan ddefnyddio'r fformiwla hon yn anghywir. Gellir pennu lefel colesterol LDL yn uniongyrchol ymhell o bob labordy. Yn unol ag argymhellion EAB 2011 a NOA / RKO 2012, argymhellir bod unigolion sydd â lefel TG o £ 2.3 mmol / l yn pennu lefel y colesterol nad yw'n gysylltiedig â HDL (colesterol-heb fod yn HDL). Cyfrifir y dangosydd hwn yn eithaf syml - o lefel cyfanswm y colesterol, mae angen tynnu lefel colesterol HDL 8, 9.

Prif nodweddion CLLD

gyda diabetes math 2 yn gynnydd yn y lefel

triglyseridau, lipoproteinau

dwysedd isel iawn a lefelau is

colesterol lipoprotein uchel

Mewn labordai lipid arbenigol, mae'n bosibl pennu dangosyddion ychwanegol sy'n nodweddu CLLD diabetig eilaidd ac yn gweithredu fel maen prawf mwy cywir a cynnar ar gyfer atherogenigrwydd serwm gwaed: cynnwys protein LDL bach trwchus a phrotein apoV. Weithiau mae perfformio'r profion hyn yn caniatáu ichi wneud penderfyniad hyddysg ynghylch yr angen i gywiro cyffuriau CLLD, er bod cleifion â diabetes math 2 yn bennaf yn gleifion â risg cardiofasgwlaidd (SS) uchel iawn, sy'n gofyn am therapi gostwng lipidau gweithredol.

MATH 2 DIABETES CLEIFION - CLEIFION RISG CARDIOVASCULAR IAWN IAWN

Mae asesu'r categori risg CC yn hynod bwysig ar gyfer datblygu'r rheolaeth orau i gleifion a phenodi therapi digonol a all gynnal y lefel orau o golesterol LDL. Yn unol â darpariaethau'r argymhellion ESC / EASD y cytunwyd arnynt ar ddiabetes, prediabetes a CVD, a fabwysiadwyd yn 2014, dylid ystyried cleifion â diabetes fel grŵp o risg uchel ac uchel iawn o gymhlethdodau CC: cleifion â diabetes ac o leiaf un ffactor risg ar gyfer CC dylid ystyried afiechydon neu ddifrod i organau targed fel grŵp risg uchel iawn, a phob claf arall â diabetes fel grŵp risg uchel. Mae cleifion sy'n dioddef o ddiabetes math 2 neu fath 1 sydd â niwed i'r organau targed a microalbuminuria hefyd yn cael eu dosbarthu fel risg CC uchel iawn yn unol â darpariaethau argymhellion ar gyfer cywiro dyslipidemia NLA / RKO 2012 ac EAS 2011 ., ynghyd â chleifion sy'n dioddef o glefyd rhydwelïau coronaidd a / neu atherosglerosis prifwythiennol ymylol, strôc isgemig, gyda chlefyd cronig yr arennau cymedrol neu ddifrifol, yn ogystal â chleifion y mae eu risg 10 mlynedd o farwolaeth CC yn SCORE £ 10% (Tabl 1). Ar yr un pryd, mae'r risg o ddatblygu cymhlethdodau CC mewn cleifion â diabetes yn uwch nag mewn pobl heb y clefyd hwn, ac mewn menywod mae 5 gwaith yn uwch, mewn dynion 3 gwaith 8, 9. Felly, os yw graddfa SCORE yn asesu'r risg o ganlyniad angheuol , er enghraifft, mewn 5%, ar gyfer menywod a dynion â diabetes mae'n 25 a 15%, yn y drefn honno, h.y., yn bendant gellir dosbarthu cleifion o'r fath fel risg uchel iawn o gymhlethdodau CC.

NODWEDDION THERAPI HYPOLIPIDEMIG CLEIFION Â MATHITUS DIABETES MATH 2

Tabl 1. Lefelau targed o golesterol lipoprotein dwysedd isel (colesterol LDL) ar gyfer cleifion o wahanol gategorïau o risg cardiofasgwlaidd (CV) 8, 9

Categori risg SS Lefel darged colesterol LDL, mmol / l

Risg uchel iawn a) cleifion â chlefyd rhydwelïau coronaidd a / neu atherosglerosis prifwythiennol ymylol, strôc isgemig, wedi'i gadarnhau gan ddulliau diagnostig b) cleifion sy'n dioddef o ddiabetes math 2 neu fath 1 gyda niwed i'r organau targed a microalbuminuria c) cleifion â chymedrol neu ddifrifol clefyd cronig yr arennau - cyfradd hidlo glomerwlaidd (GFR) i Methu â dod o hyd i'r hyn sydd ei angen arnoch chi? Rhowch gynnig ar y gwasanaeth dewis llenyddiaeth.

Risg uchel a) cynnydd sylweddol yn un o'r ffactorau risg, er enghraifft, HCS difrifol neu AH uchel b) gyda risg SCORE o SCORE - ¿5% ac i Ddim yn gallu dod o hyd i'r hyn sydd ei angen arnoch chi? Rhowch gynnig ar y gwasanaeth dewis llenyddiaeth.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 mg / plasebo 18%

GOFAL 586 Pravastatin 40 mg / plasebo 25% (p = 0.05)

LIPID 1077 Pravastatin 40 mg / plasebo 21 °% (p i Methu â dod o hyd i'r hyn sydd ei angen arnoch chi? Rhowch gynnig ar wasanaeth dewis llenyddiaeth.

eu prif effaith yw gostyngiad yn lefel TG o 20-50%, mae cynnwys cyfanswm colesterol a cholesterol LDL yn cael ei leihau 10-25% o dan weithred ffibrau. Dylid nodi, o ganlyniad i therapi gyda ffibrau, bod cynnydd sylweddol mewn colesterol HDL (10-25%).Yn ychwanegol at yr effaith gostwng lipidau ei hun, mae ffibrau, yn enwedig ffenofibrad, yn cael effaith gwrthlidiol ychwanegol ac yn lleihau lefel yr asid wrig yn y plasma. Yn un o'r astudiaethau cyntaf o gyffuriau dosbarth y ffibrau, hemphibrozil, HHS, cymerodd 135 o gleifion â diabetes math 2 ran. Yn y grŵp triniaeth weithredol, roedd nifer y digwyddiadau SS 60% yn llai nag yn y grŵp plasebo, ond oherwydd maint y sampl fach, nid oedd y gwahaniaeth yn ystadegol arwyddocaol. Roedd yr astudiaeth VA-HIT yn cynnwys cleifion â lefelau isel o golesterol LDL, roedd gan 769 o gleifion ddiabetes math 2, a oedd yn cyfateb i oddeutu traean o gyfanswm nifer y cleifion (2,531 o bobl). Yn y grŵp hwn, y gwahaniaeth yn nifer y digwyddiadau SS rhwng y rhai sy'n derbyn gemfibrozil a plasebo oedd 24% ac roedd yn ystadegol arwyddocaol (p = 0.05).

Mae astudiaethau CAE ac ACCORD gyda fenofibrate wedi cadarnhau'r ffaith mai dim ond yn y grŵp o bobl â THG difrifol a cholesterol HDL isel y gellir disgwyl gostyngiad sylweddol yn y risg o gymhlethdodau CC. Gwelsant ostyngiad sylweddol mewn cymhlethdodau macro- a micro-fasgwlaidd diabetes. Er enghraifft, yn yr astudiaeth FIELD, bu gostyngiad sylweddol (79%) yn natblygiad retinopathi y retina yn y grŵp triniaeth weithredol, a gostyngodd yr angen am geulo laser 37%. Gwelwyd newidiadau tebyg mewn neffropathi diabetig a niwroopathi. Gostyngodd y risg o ddatblygu neffropathi diabetig 18%, a dilyniant proteinwria 14%. O dan ddylanwad therapi fenofibrate, gostyngodd amlder tywalltiadau nad ydynt yn drawmatig oherwydd troed diabetig 47%. Dylid nodi y gwelwyd gostyngiad yn amlder holl gymhlethdodau micro-fasgwlaidd diabetes waeth beth fo rheolaeth glycemig, lefelau pwysedd gwaed neu broffil lipid. Gall mecanwaith yr effaith hon fod oherwydd priodweddau gwrthlidiol a gwrthocsidiol fenofibrate ac mae angen ei astudio ymhellach. Felly, gellir cyfiawnhau defnyddio ffibrau, ynghyd â defnyddio statinau, wrth drin CLLD mewn cleifion â diabetes math 2.

Ar lefel TG nad yw'n fwy na 4.5 mmol / L, rhagnodir cyffur statin fel y cyffur dewis cyntaf, ac wrth gynnal THG amlwg (uwch na 2.3 mmol / L), ychwanegir ail gyffur, fenofibrate, at y therapi. Os yw lefel TG yn fwy na 4.5 mmol / l, gellir cyfiawnhau rhoi statin a fenofibrate 17, 18 ar yr un pryd. Yn naturiol, mae defnyddio therapi gostwng lipidau cyfun yn gosod rhwymedigaethau penodol ar y meddyg o ran monitro diogelwch therapi yn rheolaidd. Pan ddefnyddir statin a ffibrog gyda'i gilydd, rheoli gweithgaredd creatine phosphokinase

Perfformir (CPK) bob 3 mis. blwyddyn gyntaf y therapi, ni waeth a oes gan y claf gwynion am boen a gwendid cyhyrau ai peidio. Dylai hefyd fod bob 6 mis. monitro gweithgaredd lefelau alanine aminotransferase (ALT) a creatinin. Yn hyn o beth, hoffwn nodi bod yn rhaid gwerthuso gweithgaredd ALT a CPK cyn dechrau therapi gostwng lipidau, sydd, fodd bynnag, yn wir am unrhyw gleifion, nid yn unig cleifion â diabetes. Yn ogystal, rhaid cofio bod y defnydd cyfun o gemfibrosil ag unrhyw statinau wedi'i wahardd oherwydd y risg uchel o adweithiau niweidiol oherwydd hynodion ffarmacocineteg y cyffur hwn 8, 9.

Mae algorithmau ar gyfer darparu gofal meddygol arbenigol i gleifion â diabetes yn rhagnodi statinau ar gyfer cleifion â diabetes math 1 a math 2 ym mhresenoldeb risg uchel iawn neu os na chyflawnir lefelau targed o golesterol LDL a TG

O ystyried arwyddocâd diamod therapi gostwng lipidau i leihau'r risg o ddigwyddiadau SS mewn cleifion â diabetes math 2, hoffwn nodi'r ffaith bod treialon mawr ar hap wedi profi pwysigrwydd

rheolaeth glycemig wrth leihau'r risg o gymhlethdodau fasgwlaidd yn y categori hwn o gleifion 19, 20, 21.

Yn y rhan fwyaf o achosion, dylid dosbarthu cleifion â diabetes mellitus math 2 fel risg cardiofasgwlaidd uchel iawn.

Mae gan ddyslipidemia eilaidd mewn cleifion â diabetes ei nodweddion ei hun: lefel uchel o driglyseridau â lefel isel o golesterol HDL, yn ogystal â chynnwys cynyddol o LDL bach trwchus.

Fel targedau wrth drin dyslipidemia mewn cleifion â diabetes mellitus math 2, yn ychwanegol at lefel colesterol LDL, gellir defnyddio'r mynegai nad yw'n HDL-C.

Y prif ddosbarth o gyffuriau a argymhellir i'w defnyddio mewn cleifion â diabetes mellitus math 2 yw statinau, atorvastatin a rhosyn-vastatin yn bennaf.

Yn ogystal â statinau, gellir defnyddio atalydd amsugno colesterol ezetimibe, a gellir defnyddio fenofibrate i leihau triglyseridau ac atal cymhlethdodau micro-fasgwlaidd mewn cleifion â diabetes math 2. f

1. Atlas Diabetes IDF, 7fed Argraffiad, 2015. http // www. diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html.

2. Argymhellion clinigol: “Algorithmau ar gyfer gofal meddygol arbenigol i gleifion â diabetes mellitus”, 7fed rhifyn, 2015, wedi'u golygu gan II. Dedova, M.V. Chwe-kovoy.

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Ymchwilwyr Astudio INTERHEART. Effaith ffactorau risg y gellir eu haddasu sy'n gysylltiedig â cnawdnychiant myocardaidd mewn 52 coutries (yr Astudiaeth INTERHEART): astudiaeth rheoli achos. Lancet, 2004, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY et al. Diabetes a marwolaeth yn dilyn syndromau coronaidd acíwt. LAMA, 2007, 298 (7): 765-775.

5. Krasilnikova E.I., Ffafriol Y. V., Shlyakhto E.V. Rôl inswlin yn natblygiad atherosglerosis. Yn y llyfr. Atherosglerosis Problemau pathogenesis a therapi. SPb. 2006: 137-163.

6. Glinkina I.V. Trin anhwylderau metaboledd lipid mewn diabetes math 2. Y meddyg sy'n mynychu, 2002, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J et al. Hyperapoceridemicide hyperapoB mewn diabetes math 2. Gofal Diabetes, 2002, 25 (3): 579-582.

8. Canllawiau ESC / EAS ar gyfer rheoli dyslipidemias. Y Tasglu ar gyfer rheoli dyslipidemias Cymdeithas Cardioleg Ewrop (ESC) a'r Ewropeaidd

Cymdeithas Atherosglerosis (EAS). Atherosglerosis. 2011, 217: S1-S44.

9. Diagnosis a chywiro anhwylderau metaboledd lipid ar gyfer atal a thrin atherosglerosis. Argymhellion Rwsia (adolygiad V). Atherosglerosis a dyslipidemia, 2012, 4.

10. Argymhellion ar gyfer diabetes, prediabetes a chlefyd cardiofasgwlaidd. Gweithgor Cymdeithas Diabetes, Cardioleg a Chlefydau Cardiofasgwlaidd Cymdeithas Ewropeaidd Cardioleg (ESC) mewn cydweithrediad â'r Gymdeithas Ewropeaidd ar gyfer Astudio Diabetes (EASD). Cylchgrawn Cardioleg Rwsia, 2014, 3 (107): 7-61.

11. Kwiterovich PO. Dyslipidemia mewn Grwpiau Arbennig. Dyslipidemia, 2010: 124.

12.2013 Canllaw ACC / AHA ar drin colesterol yn y gwaed i leihau risg cardiofasgwlaidd atherosglerotig mewn oedolion: adroddiad gan Dasglu Coleg Cardioleg America / Cymdeithas y Galon America ar Ganllawiau Ymarfer. Cylchrediad, 2014, 129, 25 (Cyflenwad 2): 1-45.

13. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. Cymhariaeth o effeithiolrwydd a diogelwch rosuv-astatin yn erbyn atorvastatin, simvastin a pravastatin ar draws dosau (treial STELLAR). Amer. J. Cardiol., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Urazgildeeva S.A. Therapi hypolipidemig yn ymarfer meddyg teulu ar sail cleifion allanol. Cyngor meddygol yn y clinig. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Rôl ar gyfer therapi cyfuniad mewn dyslipidemia diabetig. Curr. Cardiol. Cynrychiolydd, 2015, 17 (5): 32.

16. Keech A, Simes RJ, Barter P et al. Effeithiau therapi ffenofibrad tymor hir ar ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd mewn 9795 o bobl â diabetes mellitus math 2 (yr astudiaeth FIELD): hap-dreial rheoledig. Lancet, 2005, 366 (9500): 1849-1861.

17. Home P, Mant, Diaz J, Turner C. Grŵp Datblygu Canllawiau. Rheoli diabetes math 2: crynodeb o ganllawiau NICE wedi'u diweddaru. BMJ, 2008, 336 (7656): 1306-1308.

18. Diabetes math 2 mewn oedolion: rheolaeth. Canllaw NICE Cyhoeddwyd: 2 Rhagfyr 2015. braf. org.uk/guidance/ng28.

19. Grŵp Astudiaeth Darpar Diabetes y DU (UKPDS). Rheolaeth ddwys glwcos yn y gwaed gyda sylffonylure-fel neu inswlin o'i gymharu â thriniaeth gonfensiynol a'r risg o gymhlethdodau mewn cleifion â 2 ddiabetes (UKPDS). Lancet, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N et al. Cymdeithas haemoglobin A1C â chlefyd cardiofasgwlaidd a marwolaethau mewn oedolion: yr Ymchwiliad Darpar Ewropeaidd i Ganser yn Norfolk. Ann. Intern. Med ,, 2004, 141 (6): 413-420.

21. Hardy DS, Hoelscher DM, Aragaki C et al., Cymdeithas mynegai glycemig a llwyth glycemig gyda risg o glefyd y galon achlysurol ymysg Gwyniaid ac Americanwyr Affricanaidd sydd â diabetes math 2 a hebddo: yr Astudiaeth Risg Atherosglerosis mewn Cymunedau. Ann. Epidemiol., 2010, 20 (8): 610-616.

Atalyddion HMG-COA reductase (statinau)

Fel dosbarth, mae'n haws goddef y cyffuriau hyn ac yn fwyaf effeithiol wrth ostwng colesterol LDL, ac felly heddiw maent yn fwyaf poblogaidd wrth drin hyperlipidemia.
Mae Lovastatin, simvastatin a pravastatin yn metabolion ffyngau neu'n ddeilliadau o'r metabolion hyn. Tra bod fluvastatin, atorvastatin a rosuvastatin yn sylweddau cwbl synthetig. Mae Lovastatin a simvastatin yn “pro-gyffuriau”, gan eu bod yn dechrau meddu ar weithgaredd cyffuriau dim ond ar ôl hydrolysis yn yr afu. Mae'r cyffuriau sy'n weddill eisoes yn cael eu rhoi ar ffurf weithredol.
Mecanwaith gweithredu. Mae atalyddion HMG-CoA reductase, gan atal ensym allweddol synthesis colesterol, HMG-CoA reductase, hefyd yn achosi gostyngiad yn y cynhyrchiad o Apo B100 sy'n cynnwys lipoproteinau ac yn ysgogi derbynyddion LDL. O ganlyniad, mae cynnwys plasma colesterol LDL a thriglyseridau VLDL yn gostwng yn sydyn, yn enwedig mewn cleifion â diabetes math 2.
Ffarmacokinetics Mae amsugno gastroberfeddol y cyffuriau hyn yn amrywio o 30% (atorvastatin) i> 90% (fluvastatin). Mae pob statin yn cael ei fetaboli yn yr afu o fewn 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). Mae statinau yn cael eu hysgarthu yn bennaf ar ffurf protein wedi'i rwymo (> 80%), ac eithrio pravastatin, y mae ei rwymiad protein yn llai na 50%. Mae Lovastatin, simvastatin ac atorvastatin yn cael eu metaboli yn y system cytochrome P450 gan yr ensym CYP3A4, ac mae fluvastatin a rosuvastatin yn swbstradau ar gyfer yr ensym CYP2C29, er bod rosuvastatin yn cael ei ysgarthu yn ddigyfnewid yn bennaf. Mae clirio Pravastatin yn digwydd trwy sulfoniad a thrwy'r protein cludo anionig organig sy'n benodol i'r afu, sy'n gyfrifol am ddal statinau o'r cylchrediad. Yr afu yw'r prif safle ar gyfer dileu statinau. Mae ysgarthiad sylweddol gan yr arennau yn nodweddiadol ar gyfer pravastatin yn unig, ond gyda methiant arennol, nid yw lefel y pravastatin yn y gwaed yn cynyddu, gan fod ganddo lefel uchel o ddileu yn yr afu. Mae lefelau lovastatin a rosuvastatin yn cynyddu mewn cleifion uremig. Gan fod yr ysgarthiad arennol isaf yn nodweddiadol o atorvastatin (70 mg%.

Prif sgil-effaith statinau yw myositis, sy'n anaml yn datblygu.

1 achos / 2000 o gleifion. Er nad yw statinau yn perthyn i gyffuriau hepatotoxig, gellir gweld cynnydd cymedrol mewn profion hepatig yn erbyn eu cefndir, ac felly, rhaid archwilio swyddogaeth yr afu cyn rhagnodi statinau. Nid yw statinau yn effeithio ar metaboledd carbohydrad.
Mae statinau yn cael eu gwrtharwyddo yn ystod beichiogrwydd a bwydo ar y fron. Yn yr henoed, dylid cynnal triniaeth gan ddechrau gyda'r dosau lleiaf, gan ei bod yn bosibl cynyddu sensitifrwydd iddynt.
Sgîl-effeithiau. Mae sgîl-effeithiau cyffredin yn cynnwys arthralgia, dyspepsia, rhwymedd, a phoen yn yr abdomen. Disgrifir achosion prin o myopathi difrifol a rhabdomyolysis, a oedd yng nghwmni poen cyhyrau difrifol. Yn anaml, gwelir hepatotoxicity yn ystod triniaeth statin.

Dilynwyr asidau bustl

Mae resinau bod bustl yn asidau bustl y coluddion, a elwir yn atalyddion asidau bustl (SCFA), yn achosi gostyngiad o 15-30% yn LDL-C ac ar yr un pryd yn effeithio ar grynodiad HDL. Gall SCFAs gynyddu triglyseridau o bosibl. Mae Cymdeithas Diabetes America wedi cydnabod SCFA fel triniaeth bwysig ar gyfer dyslipidemia mewn cleifion â diabetes mellitus, ac mae eu heffaith gostwng HDL yn synergaidd ag atalyddion HMG-CoA reductase (statinau) wrth eu defnyddio gyda'i gilydd. Mae cyffur y gyfres hon Colesevelam hefyd i bob pwrpas yn lleihau lefel HbAlc yn T2DM - 0.5% yn fwy na plasebo. Yn hyn o beth, ym mis Ionawr 2008, cafodd yr Olwyn ei chydnabod gan yr FDA fel cyffur gwrth-fetig arall.
Mecanwaith gweithredu. Mae SKHK yn rhwymo asidau bustl yn y coluddyn, gan rwystro eu hamsugno. Mae gostyngiad yng nghrynodiad asidau bustl yn ysgogi'r ensym hepatig 7-alffa-hydroxylase, sy'n gyfrifol am drosi colesterol yn asid bustl. Mae cynnydd yn y broses o drawsnewid colesterol yn asid bustl yn ysgogi, yn ei dro, dderbynyddion LDL, sy'n cynyddu clirio LDL o'r gwaed. O ganlyniad, mae SCFA yn lleihau cyfanswm y colesterol, LDL, apolipoprotein B ac yn cynyddu crynodiad HDL-C. Nid yw'r mecanwaith sy'n arwain at ostyngiad mewn glycemia o dan ddylanwad SCFA yn hysbys o hyd.
Ffarmacokinetics Mae SKHK yn cael eu hamsugno i raddau lleiaf ac yn dangos eu heffaith ar y lefel berfeddol. Mae'r effaith therapiwtig yn dibynnu ar raddau'r gostyngiad mewn colesterol ac mae'n ymddangos ar ôl ychydig wythnosau.
Rhyngweithio Cyffuriau. Mae SKHK yn effeithio ar amsugno a graddfa cymeriant llawer o gyffuriau, gan gynnwys sulfonamidau, cyffuriau gwrth-fylsant, gwrth-rythmig a dulliau atal cenhedlu geneuol. Beth bynnag, os oes gan y cyffur "ystod therapiwtig gul o gamau", dylid ei gymryd 4 awr cyn cymryd SCFA neu 4 awr ar ôl cymryd SCFA.
Effeithlonrwydd therapiwtig, diffygion a sgîl-effeithiau. Defnyddir SKHK i ddileu hypercholesterolemia, ond gan y gallant achosi cynnydd mewn triglyseridau, dylid monitro'r dangosydd hwn o metaboledd braster ymhellach. Am yr un rheswm, ni ddylid rhagnodi SCLC i gleifion â hyper-triglyceridemia presennol. Oherwydd bod rhwymedd yn digwydd mewn cleifion sy'n derbyn SCFA, gall y sgil-effaith hon fod yn broblem benodol i gleifion â diabetes. Oherwydd yr effaith hypoglycemig profedig, mae'n well i bryfed olwyn ragnodi diabetes math 2. Terfynau amser - gall osgoi cymryd gyda sulfonamidau a chyffuriau eraill, arsylwi ar yr egwyl fesul awr cyn a 6 awr ar ôl cymryd SCFA, fod yn broblem i lawer.
Prif sgîl-effeithiau SCFA yw rhwymedd a dyspepsia. Gwelwyd hefyd myalgia, pancreatitis, gwaethygu hemorrhoids, chwyddedig a chynyddu ensymau afu.
Gwrtharwyddion a chyfyngiadau. Mae SKHK yn cael ei wrthgymeradwyo mewn cleifion â cherrig yn y goden fustl, gyda rhwystr bustlog llwyr neu rwystr gastroberfeddol, a dylid cymryd gofal arbennig mewn cleifion â thriglyseridau uchel yn y gwaed.

Mae deilliadau asid ffibrig (fenofibrate a heme-fibrosyl) yn agonyddion alffa PPAR ac maent yn cael effaith amlwg ar metaboledd lipid, gan leihau'r risg o ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd. Fe'u hargymhellir ar gyfer trin dyslipidemia mewn cleifion â diabetes mellitus. Yn gyffredinol, mewn cleifion â diabetes, mae ffibrau'n lleihau triglyseridau 35-50%, LDL-C 5-20% ac yn cynyddu HDL-C 10-20%. Mae Fenofibrate yn cael ei ystyried yn ddewis arall hanfodol ar gyfer trin LDL-C uchel mewn cleifion diabetig lle nad yw statinau yn gallu darparu'r lefel lipid darged ac sy'n cael effaith synergaidd pan gânt eu defnyddio mewn cyfuniad â statinau.

Mecanwaith gweithredu. Trwy actifadu PPAR-a, mae ffibrau'n newid metaboledd lipid fel a ganlyn:

cynyddu synthesis lipoprotein lipase,
cynyddu synthesis apo A-I ac apo A-P, sef y prif broteinau HDL,
cynyddu synthesis ABC-A1, sy'n cyfrannu at lif colesterol i apo A-1 yn y broses o biogenesis HDL,
lleihau apo A-C, atalydd lipoprotein lipase a chynyddu apo A-V, y mae ei synthesis yn lleihau lefel y lipoproteinau sy'n llawn TG,
lleihau mynegiant protein amsugno colesterol critigol (Nieman-Pick C1-fel 1).

Yn ychwanegol at yr effeithiau uchod, mae esterau fi-brawd yn lleihau lipogenesis hepatig trwy ei rwymo i'r derbynnydd X hepatig (PCR), gan atal lipogenesis wedi'i gyfryngu gan PCR. Ar ben hynny, yn ogystal â dylanwadu ar metaboledd lipid, gall ffibrau gael effaith gwrthiatherogenig trwy'r mecanweithiau canlynol:

mae fenofibrate yn lleihau lefel y protein C-adweithiol, interleukin 6 a phospholipase A2 cysylltiedig â lipoprotein, tri marciwr llid,
mae fenofibrate yn lleihau gweithgaredd proteas metel matrics a gall wella sefydlogrwydd platennau,
fenofibrate, ond mae'n debyg nad yw'n ddeilliadau eraill o asid ffibric, yn ysgogi synthesis synthetase N0 endothelaidd fasgwlaidd,
mae deilliadau asid ffibrinig yn cyfyngu ar gynnydd yr atalydd actifadydd plasminogen math 1 sy'n cael ei ysgogi gan inswlin, sy'n gwella gweithgaredd ffibrinolytig yn T2DM, sy'n cael ei nodweddu gan hyperinsulinemia.

Mae Fenofibrate yn fwy effeithiol na gemfibrozil, yn lleihau lefel LDL-C mewn cleifion â lefel uwch o LDL i ddechrau ac yn lleihau lefel y colesterol nad yw wedi'i gynnwys mewn HDL-C mewn cleifion â hypertriglyceridemia. Gall Fenofibrate fod yn ddefnyddiol i ostwng lefelau LDL mewn cleifion â TG isel pan ganfuwyd bod statinau, asid nicotinig, a SCFA yn aneffeithiol. Mae Fenofibrate yn lleihau lefel yr asid wrig, gan gynyddu ysgarthiad ura-tov.
Rhyngweithio â chyffuriau eraill. Yn gyffredinol, dylid defnyddio ffibrau yn ofalus gyda statinau, gan fod hyn yn cynyddu'r risg o myopathi a rhabdo-myolysis. Gan fod ffibrau wedi'u rhwymo'n gadarn i albwmin, maent yn gwella effaith warfarin.
Effeithlonrwydd therapiwtig, diffygion a sgîl-effeithiau. Astudiwyd effeithiolrwydd clinigol ffibrau mewn ystod eang o astudiaethau clinigol. Yn seiliedig ar y data a gafwyd ynddynt, gellir dod i'r casgliadau canlynol:

Dangosodd dadansoddiad ôl-weithredol o ddata NNT (Treial Calon Helsinky, gemfibrozil) fod y manteision mwyaf i gemfibrozil mewn grŵp risg uchel penodol: sydd ar yr un pryd â chyfernod uchel iawn o golesterol-LDL / colesterol-HDL (> 5) a lefel TG> 200 mg%. Yn y grŵp hwn achosodd ostyngiad o 71% yn y risg o PRS,
yn yr astudiaeth VA-HIT (Treial Intertin HDL Veteran Affears), ar yr un pryd, dangoswyd effeithiolrwydd uchel gemfibrozil ar gyfer graddau amrywiol o metaboledd carbohydrad â nam arno - o oddefgarwch amhariad i ddiabetes amlwg,
yn astudiaeth DIAS (Astudiaeth Diabetes Aterosclerosis Diabetes) achosodd ffenofibrad mewn cleifion â diabetes math 2 ddatblygiad atherosglerosis yn arafach, a ddangoswyd yn angiograffig,

Yn seiliedig ar y data a gafwyd, ystyrir bod ymarferoldeb trin cleifion â diabetes math 2 â ffibrau. Heddiw, statinau diabetes yw'r dewis cyntaf. Dylid rhagnodi ffibrau i'r cleifion hynny nad ydynt yn goddef statinau, neu fel rhan o therapi cyfuniad mewn cleifion â hyperlipidemia cymysg difrifol â LDL-C uchel. Ar ben hynny, gyda'i gilydd, rhoddir y fantais ymhlith ffibrau i fenofibrate.
Gellir defnyddio ffibrau (yn enwedig fenofibrate) i ostwng lefelau LDL mewn cleifion â lefelau TG isel iawn, ond at y diben hwn, rhoddir blaenoriaeth i gyffuriau dosbarthiadau eraill - statinau, asid nicotinig a SCFA.
Er mwyn sicrhau'r effaith fwyaf, mae angen triniaeth gyda ffibrau hyd at 3-6 mis.
Gan fod ffibrau'n cynyddu'r risg o ddatblygu colelithiasis, ni ddylid eu rhagnodi i gleifion â diabetes â symudedd nam ar y llwybr bustlog oherwydd niwroopathi ymreolaethol diabetig.
Mae ffibrau'n cael eu dileu yn bennaf gan yr arennau, ac felly dylid rhoi sylw arbennig i raddau'r cynnydd mewn cleifion â neffropathi diabetes, yn ogystal ag mewn cleifion oedrannus. Ni ragnodir ffibrau ar gyfer menywod beichiog ac yn ystod cyfnod llaetha.
Cynhyrfiadau gastroberfeddol yw sgil-effaith fwyaf cyffredin triniaeth ffibrog ac maent yn cynnwys dyspepsia, cyfog, chwydu, rhwymedd neu ddolur rhydd, poen yn yr abdomen a mwy o nwy yn ffurfio. Mewn 2-3% o gleifion, mae brechau croen yn ymddangos. Mae sgîl-effeithiau'r system nerfol, megis pendro, cysgadrwydd, golwg aneglur, niwroopathi ymylol, iselder ysbryd, anhwylderau libido, a chamweithrediad erectile, yn datblygu ynghyd â thriniaeth gyda gemfibrozil.

ACID NICOTIC (Niacin)

Mae Niacin (niacin, nicotinamide) yn fitamin (B3, PP) ac fe'i defnyddiwyd i drin hyperlipidemia am yr 50 mlynedd diwethaf. Mewn dosau mawr, sy'n sylweddol uwch na'r gofyniad dyddiol arferol, mae niacin yn lleihau lefelau plasma VLDL a LDL, ar y naill law, ac yn cynyddu lefel HDL, ar y llaw arall. Dyma'r unig gyffur gi-polypidemig sy'n gostwng lefel lipoprotein (a). Fodd bynnag, mae ystod eang o sgîl-effeithiau yn ei gwneud hi'n anodd eu defnyddio.
Argymhellir Niacin fel y llinell driniaeth gyntaf ar gyfer hypertriglyceridemia a / neu LDL-C gyda lefelau isel o HDL-C. Yn yr achos hwn, gellir cyfuno niacin â statinau, SCFA neu ezetimibe.
Mecanwaith gweithredu. Mae Niacin yn effeithio ar metaboledd apo-lipoprotein B (lipoproteinau sy'n cynnwys apo B), yn ogystal â HDL. Trwy actifadu'r derbynnydd GPR109A yn yr adipocyte, mae niacin yn achosi gostyngiad mewn cAMP, sydd eto'n arwain at ostyngiad yn lefel y lipas sy'n sensitif i hormon mewn meinwe adipose. O ganlyniad, mae hydrolysis TG a symud asidau brasterog o feinwe adipose yn cael eu lleihau. Mae hyn yn lleihau'r cymeriant o asidau brasterog am ddim (FFAs) i'r afu, sy'n swbstrad allweddol ar gyfer ffurfio TG mewn LDL. Yn ogystal, mae niacin yn gostwng lefelau TG trwy atal gweithgaredd digricerol acyl transferase 2, ensym allweddol mewn synthesis triglyserid.
Sylwch fod beta-hydroxybutyrate yn swbstrad naturiol ar gyfer GPR109A, ac felly mae actifadu GPR109A yn cynyddu ymwrthedd y corff i ddatblygiad cetoasidosis.
Mae'r effaith ar lipoproteinau sy'n cynnwys apo B yn cael ei gyfryngu trwy weithred asid nicotinig ar synthesis synthesis VLDL. Mae Niacin yn lleihau cynhyrchiant iau VLDL, sy'n gysylltiedig i raddau helaeth â gostyngiad yn llif FFA o feinwe adipose i'r afu. Yn ogystal, mae niacin yn atal synthesis TG ac yn gwella diraddiad mewngellol apo B mewn hepatocytes. Mewn astudiaethau clinigol, gwelwyd gostyngiad yn lefelau VLDL dim ond pan oedd ymprydio TG yn gostwng. Gan fod LDL yn metabolyn o VLDL, felly, mae gostyngiad yn lefel y LDL yn y gwaed yn cyd-fynd â gostyngiad yn y cynhyrchiad o VLDL.
Yn ogystal, trwy fecanwaith wedi'i gyfryngu gan prostaglandin, mae asid nicotinig yn gwella synthesis y derbynnydd macrophage wyneb CD36, sy'n ymwneud ag ocsidiad LDL.
Mae Niacin yn cynyddu lefel HDL-C i raddau mwy na chyffuriau addasu lipid eraill, ac mae hyn oherwydd gostyngiad mewn clirio HDL, a all, yn ei dro, fod o ganlyniad i ostyngiad yn TG yn y gwaed.
Mae Niacin yn ysgogi synthesis ABC-A1, cludwr mewngellol allweddol yng nghyfnod cynnar cludo colesterol cildroadwy.
Felly niacin:

yn atal rhyddhau FFA o feinwe adipose,
yn cynyddu gweithgaredd lipoprotein lipase,
yn lleihau synthesis triglyserid,
yn lleihau cludo triglyseridau VLDL,
yn atal lipolysis.

Ffarmacokinetics Mae Niacin yn cael ei amsugno'n gyflym ac yn llwyr yn y stumog a'r coluddyn bach. Arsylwir y crynodiad brig yn y gwaed 45 munud ar ôl ei roi, a'i estyn - 4-5 awr ar ôl ei roi. Mae Vasodilation yn digwydd 20 munud ar ôl cymryd niacin heb fod yn hir ac mae'n para tua awr. Mae tua 12% o niacin yn cael ei ysgarthu yn ddigyfnewid yn yr wrin, ond os yw'r dos yn fwy na 1000 mg / dydd, mae prosesau metabolaidd niacin yn y corff yn dirlawn ac mae'n cael ei ysgarthu mewn wrin mewn swm mwy. Mae Niacin yn cronni'n bennaf yn yr afu, y ddueg a'r meinwe adipose.
Rhyngweithio Cyffuriau. Anaml y datblygodd Rhabdo-myolysis pan gymerwyd niacin gyda statinau. Gan fod niacin yn gysylltiedig â SCFA, dylai'r egwyl rhwng niacin a SCFA fod 1 awr cyn a 4-6 awr ar ôl cymryd SCFA. Gan fod niacin yn dadelfennu pibellau gwaed, gall gryfhau effaith hypotensive cyffuriau sy'n ehangu pibellau gwaed - nitradau ac atalyddion sianelau calsiwm.

Cyffuriau, dosau a threfnau triniaeth
NICOTINAMIDE (NICOTINAMIDE) - y dos cychwynnol yw 100 mg 2 gwaith y dydd, gyda chynnydd wythnosol o 100 mg, nes bod y dos yn cyrraedd 500 mg 2 gwaith y dydd. Nesaf, mae'r dos wedi'i ditradu i 500 mg i gyflawni'r gwerthoedd triniaeth darged. Gall y dos gyrraedd 4 g / dydd, ond fel arfer mae 1500 mg / dydd yn ddigon. i ddileu hypertriglyceridemia. Os oes croen amlwg yn y croen, yna 1 awr cyn cymryd niacin, rhagnodir aspirin mewn dos lleiaf.
Mae niacin hir-weithredol wedi'i gynnwys mewn tabledi o 500, 750 a 1000 mg. Y dos cychwynnol yw 500 mg, sy'n codi 500 mg bob 4 wythnos. Y dos cynnal a chadw yw 1-2 g y dydd. Yr uchafswm yw 2 g / dydd.

Effeithlonrwydd clinigol. Ar ddogn o 3-4 g y dydd, mae asid nicotinig yn effeithio ar lefel y lipoproteinau fel a ganlyn:

yn lleihau lefel LDL-C 20-30%,
yn lleihau lefel TG 20-50%,
yn cynyddu lefel HDL-C 25-50%,
yn lleihau lipoprotein (a) 30%.

O ran effeithiolrwydd clinigol, a bennir gan y pwyntiau terfyn, fel y'u gelwir, a fabwysiadwyd ar gyfer asesu atherosglerosis, mae asid nicotinig yn lleihau:

cyfanswm marwolaethau
marwolaethau cardiofasgwlaidd,
amlder cnawdnychiant myocardaidd angheuol.

Sgîl-effeithiau, gwrtharwyddion. Nid yw hyd at 30% o gleifion yn gallu goddef niacin oherwydd ei sgîl-effeithiau: cochni, sychder, ichthyosis a chosi’r croen, acanthosis du, gastritis, wlser peptig, hepatitis, poen yn yr abdomen, mwy o asid wrig, gowt, ymwrthedd i inswlin, hyperglycemia, isbwysedd a cholli ymwybyddiaeth (nid yn aml), arrhythmia atrïaidd (yn anaml), ac amblyopia gwenwynig (anaml).
Gellir lleihau cochni'r croen trwy gymryd dosau bach o aspirin neu unrhyw atalydd prostaglandin arall (ibuprofen 200 mg), a ragnodir 30 munud cyn niacin. Gellir lleihau sgîl-effeithiau os yw'r driniaeth yn dechrau gyda'r dosau lleiaf, cymerir y cyffur â bwyd, ond nid gyda diodydd poeth. Yn ogystal, argymhellir dechrau triniaeth gyda chyffur nad yw'n hir a newid i un hirfaith dim ond os yw'r cochni yn annioddefol ac na ellir ei ddileu trwy gymryd atalydd prostaglandin. Yn erbyn cefndir triniaeth gydag asid nicotinig hirfaith, mae dechrau cochni yn dod yn anrhagweladwy, yn amlach mae poen yn yr abdomen neu hepatitis.
Gall cleifion â metaboledd carbohydrad â nam cynnar (hyperglycemia ymprydio, NTG) ddatblygu diabetes mellitus amlwg yn ystod triniaeth gyda niacin, a gall cleifion â diabetes amlwg ofyn am ddogn mawr o gyffuriau gostwng siwgr, er nad yw HbAlc yn cynyddu'n sylweddol. Ar ben hynny, nid yw cynnydd mewn glycemia yn effeithio ar y gostyngiad yn amlder digwyddiadau cardiofasgwlaidd dan ddylanwad niacin.
Mae Niacin yn cael ei wrthgymeradwyo mewn cleifion â throseddau sylweddol neu anesboniadwy o swyddogaeth yr afu, wlser peptig gweithredol, yn ystod beichiogrwydd a llaetha, hyd at 16 oed a chyda swyddogaeth arennol â nam.

OMEGA-3 FATTY ACIDS
Mae meddyginiaethau o'r dosbarth hwn yn cynnwys asidau brasterog omega-3 cadwyn hir (EFAs) - asid eicosopentaenoic (EPA) ac asid docosahexaenoic (DHA) - ac fe'u defnyddir i leihau hypertriglyceridemia. Fodd bynnag, nid yw eu heffaith gadarnhaol yn gyfyngedig i'r effaith ar lefel triglyseridau, a sefydlwyd bod ganddynt effaith gwrth-atherogenig ac yn lleihau'r risg o ddatblygu clefyd coronaidd y galon a marwolaeth arrhythmogenig annisgwyl. O ganlyniad, argymhellodd Cymdeithas Cardioleg America y dylai pobl â chlefyd cardiofasgwlaidd gymryd 1 g y dydd o EPA ynghyd â DHA. Canfuwyd hefyd bod yr asidau hyn yn atal dirywiad cyhyrau sy'n gysylltiedig ag oedran, dementia, a hefyd yn cael effaith gadarnhaol mewn rhai cyflyrau iselder.
Mewn diabetes mellitus, fe'u hargymhellir ar gyfer trin hypertriglyceridemia gwrthsefyll ac fe'u defnyddir yn helaeth fel triniaeth ychwanegol ar gyfer statinau, gan eu bod yn lleihau triglyseridau ac ymwrthedd inswlin yn T2DM.
Mecanwaith gweithredu ac effeithiolrwydd clinigol. Credir bod WFAs yn effeithio ar synthesis VLDL a thriglyseridau yn yr afu. Ar ben hynny, maent yn effeithio ar driglyseridau i'r graddau mwyaf, ac yn erbyn cefndir dos o 3–6 g y dydd, mae lefel y TG yn gostwng 25-50%. Fel gemfibrozil, gall WFA gynyddu LDL a chyfanswm colesterol 10%, yn enwedig mewn pobl â dyslipidemia cymysg. HDL OZHK heb ei effeithio. Disgrifir effaith gadarnhaol WFA ar bwysau systolig mewn unigolion sydd wedi'u trin â gorbwysedd arterial.
Gyda T2DM, bu cynnydd cymedrol mewn LDL a chyfanswm colesterol. Yn T2DM, defnyddir OZHK fel arfer fel atodiad i therapi statin yn achos hypertriglyceridemia gwrthsefyll ac i leihau ymwrthedd inswlin.
Ffarmacokinetics Mae OZHK yn cael ei amsugno'n gyflym ar ôl ei weinyddu ac yn cael ei ddosbarthu'n eang yn y corff. Mae asidau brasterog yn cael eu dileu yn ystod ocsidiad metabolaidd i CO2 a dŵr.
Rhyngweithio â chyffuriau eraill. Gan fod WFAs yn atal agregu platennau, rhaid cymryd gofal arbennig wrth ragnodi gwrthgeulyddion, thrombolytig ac atalyddion platennau. Ni wyddys arwyddocâd clinigol y rhyngweithio posibl hwn.
Paratoadau, dosau a threfnau triniaeth. Y dos arferol o WFA sydd wedi'i gynnwys mewn capsiwlau yw 4 g y dydd, a gymerir unwaith neu 2 gwaith y dydd. Gellir canslo'r cyffur os na chyflawnir yr effaith therapiwtig a ddymunir o fewn dau fis.
Sgîl-effeithiau a gwrtharwyddion. Yn fwyaf cyffredin, mae halitosis, newid mewn blas, anghysur gastroberfeddol, poen cefn, symptomau tebyg i annwyd, tueddiad cynyddol i heintiau, a chynnydd mewn ymosodiadau angina yn digwydd yn ystod triniaeth gyda WFA. Gwelwyd cynnydd yn lefel y profion afu - ALT ac ACT, y dylid eu monitro wrth drin OZHK.
Ni ddylid rhagnodi cyffuriau OZHK i ferched beichiog a llaetha, yn ogystal â'r rhai o dan 18 oed. Nid yw'n hysbys a yw WFA yn effeithio ar swyddogaeth yr afu a'r arennau.

Tactegau therapi cyffuriau gostwng lipidau ar gyfer diabetes

I ostwng LDL-C:

gorau oll statinau
mae cyffuriau eraill yn cynnwys SCFA, ezetimibe, fenofibrate, neu niacin.

Cynyddu HDL-C:

asid nicotinig neu ffibrau. I ostwng triglyseridau:
ffibrau (fenofibrate, gemfibrozil), niacin, dosau uchel o statinau (ar gyfer y cleifion hynny sydd â LDL-C uchel).

Gyda hyperlipidemia cyfun:

dewis cyntaf: dosau uchel o statinau,
ail ddewis: statinau mewn cyfuniad â ffibrau,
trydydd dewis: statinau mewn cyfuniad â niacin.

Mae yna 5 rheswm pam y mae'n syniad da rhagnodi therapi gostwng lipidau cyfun:

sicrhau'r gostyngiad mwyaf posibl o LDL-C,
gwneud y mwyaf o ostyngiad mewn colesterol-VLDL,
lleihau sgil effeithiau cyffuriau trwy ddefnyddio dos is o bob un mewn cyfuniad ar gyfer triniaeth,
y gallu i ddefnyddio SCFA mewn cleifion â hypertriglyceridemia a LDL-C uchel,
i ddileu'r lefel uwch o LDL-C sydd wedi datblygu o ganlyniad i drin hypertriglyceridemia gyda ffibrau

Nodau rheoli dwys - trin dyslipidemia mewn diabetes math 2

Lefel gostwng LDL - Y prif nod, ac yn aml mae eu lefel yn parhau i fod yn uwch hyd yn oed gyda rheolaeth ddwys ar glwcos. Mae ADA yn argymell cychwyn therapi dietegol a ffarmacolegol mewn cleifion â diabetes math 2 sydd â throthwyon LDL cywir.

Argymhellion NCEP (AT III) hefyd yn agos. Yn y ddau achos, lefel darged LDL Cyffuriau sy'n effeithio ar metaboledd lipoprotein

Yn cael eu cynnal ymchwil gyda statinau newydd, sy'n cael effaith effeithlonrwydd uchel ar lipidau a lipoproteinau, ac felly mae disgwyl dewis eang yn y blynyddoedd i ddod.

Gall statinau fod yn fuddiol hefyd effaith ac ar lefel plasma TG a HDL. Yn hyn o beth, gellir cyfiawnhau eu defnydd mewn syndrom metabolig a diabetes math 2, pan fydd lefel TG yn aml yn cynyddu a lefel y HDL yn cael ei gostwng. Mae tystiolaeth argyhoeddiadol bod TG uchel a HDL gostyngedig yn ffactorau risg cardiofasgwlaidd yn pennu'r angen i gyflawni lefelau targed y dangosyddion hyn.

Yn ogystal, mater y cais ffibrog Er mwyn lleihau'r risg cardiofasgwlaidd mewn cleifion â diabetes math 2 â dyslipidemia, y cynhaliwyd trafodaethau o'u cwmpas yn gynharach, mae datrysiad cadarnhaol bellach wedi'i dderbyn yn ôl astudiaethau clinigol aml-fenter. Yn yr un modd â LDL, gall rheolaeth glycemig ddwys wella TG a / neu HDL, ond anaml y maent yn cyrraedd lefelau targed, hyd yn oed gyda newid sylweddol mewn ffordd o fyw a therapi hypoglycemig cyfun.

Ynglŷn â'r targed Gwerthoedd TG Mae rhai anghysondebau rhwng ADA a NCEP (ATP III). Mae NCEP (ATP III) yn dosbarthu lefelau TG fel a ganlyn:
500mg% arferol

ADA Rwy'n cytuno â'r ddau gategori cyntaf a lefel TG Paratoadau ffarmacolegol ar gyfer addasu lefelau lipid / lipoprotein

NCEP (APR III) yn nodi bod cynhyrchion VLDLP - “gronynnau darniog” - “gweddillion” - yn atherogenig. Mewn ymarfer clinigol, mae VLDL yn cael ei asesu yn ôl lefel y lipoproteinau sy'n weddill. Mewn unigolion sydd â TG uchel (> 200 mg%), mae'r gwahaniaeth rhwng cyfanswm colesterol a HDL (heblaw HDL) yn nod eilaidd o therapi. Dylai'r dangosydd hwn ar gyfer diabetes math 2 fod yn llai na 130 mg%.

Tactegau Rheoli Lipid / Lipoprotein Dwys mewn Diabetes Math 2

1. Cymerir samplau gwaed i bennu lefelau colesterol, TG, HDL, LDL ar stumog wag, ar ôl ymprydio 8 awr.
2. Mae'r rheolaeth glycemig fwyaf posibl yn erbyn cefndir diet, colli pwysau a meddyginiaeth yn angenrheidiol i gyflawni lefel HbAlc sefydlog o 45 mg% ar gyfer dynion a> 55 mg% ar gyfer menywod.

4. Os na chyflawnir gwerthoedd targed colesterol a LDL, mae angen rhagnodi therapi statin a chynyddu eu dos bob chwarter er mwyn cyrraedd nod y driniaeth.
5. Pe na bai TG yn cyrraedd y lefel darged yn erbyn cefndir LDL Gwerthoedd trothwy'r sbectrwm lipid ar gyfer cychwyn therapi dietegol a ffarmacolegol mewn cleifion sy'n oedolion â diabetes

Pwyntiau allweddol: data o hap-dreialon ar reolaeth ddwys dyslipidemia mewn cleifion â diabetes math 2

- Mae rheolaeth glycemig yn gwella proffil lipid mewn cleifion â diabetes math 2 â dyslipidemia, ond anaml y bydd yn dychwelyd eu lefel i normal.
- Mae tair astudiaeth ar atal sylfaenol wedi dangos bod gostyngiad o 25-30% mewn lefelau LDL gyda therapi statin mewn cleifion â diabetes math 2 yn lleihau'r risg o ddigwyddiadau coronaidd 34-37%.
- Dangosodd dwy astudiaeth ar atal eilaidd hefyd ostyngiad sylweddol yn y risg o ddigwyddiadau coronaidd-fasgwlaidd yn ystod therapi statin mewn cleifion â diabetes math 2 â chlefyd rhydwelïau coronaidd.

- Dangosodd tair darpar astudiaeth, yn bennaf ar broffylacsis eilaidd, fod gostyngiad yn lefelau TG o 27-31% a chynnydd mewn lefelau HDL 5–6% yn ystod therapi gyda ffibrau yn lleihau'r risg o ddigwyddiadau coronaidd neu ddatblygiad arteriomatosis coronaidd yn ôl angiograffeg mewn cleifion â diabetes math 2. math.
- I reoli'r sbectrwm lipid, defnyddir cyffuriau dosbarth 4: statinau, atafaelu asidau bustl, asid nicotinig, ffibrau.
- Diffinnir tactegau rheolaeth ddwys ar lipidau / lipoproteinau mewn diabetes math 2.
- Mae gwella ymrwymiad yn allweddol hanfodol i weithredu rhaglenni'n llwyddiannus.

Gwybodaeth i arbenigwyr

Pharmacare -
Cyhoeddiadau -
Endocrinoleg -
Profiad o gywiro dyslipidemia mewn diabetes math 2

Mae'r wybodaeth wedi'i bwriadu ar gyfer gweithwyr gofal iechyd proffesiynol ac ni all pobl eraill ei defnyddio, gan gynnwys disodli ymgynghoriad â meddyg a phenderfynu ar ddefnyddio'r cyffuriau hyn!