Coma hyperosmolar: achosion, symptomau, diagnosis, triniaeth

• Rhithweledigaethau
• Disorientation
• Nam ar y lleferydd
• Ymwybyddiaeth amhariad
• Parlys
• Mwy o archwaeth
• Tymheredd isel
• Pwysedd gwaed isel
• Syched dwys
• Gwendid
• Colli pwysau
• Crampiau
• Croen sych
• Pilenni mwcaidd sych
• Parlys rhannol

Mae coma hyperosmolar yn gymhlethdod diabetes mellitus, sy'n cael ei nodweddu gan hyperglycemia, hyperosmolarity y gwaed. Fe'i mynegir mewn dadhydradiad (dadhydradiad) ac absenoldeb cetoasidosis. Fe'i gwelir mewn cleifion sy'n hŷn na 50 oed sydd â math o ddibyniaeth ar inswlin o diabetes mellitus, y gellir ei gyfuno â gordewdra. Mae pobl yn digwydd amlaf oherwydd triniaeth wael o'r afiechyd neu ei absenoldeb.

Gall y darlun clinigol ddatblygu am sawl diwrnod nes colli ymwybyddiaeth yn llwyr a diffyg ymateb i ysgogiadau allanol.

Fe'i diagnosir trwy ddulliau arholiad labordy ac offerynnol. Nod y driniaeth yw gostwng siwgr gwaed, adfer cydbwysedd dŵr a thynnu person o goma. Mae'r prognosis yn anffafriol: mewn 50% o achosion mae canlyniad angheuol yn digwydd.

Mae coma hyperosmolar mewn diabetes mellitus yn ffenomen eithaf aml ac fe'i gwelir mewn 70-80% o gleifion. Mae hyperosmolarity yn gyflwr sy'n gysylltiedig â chynnwys uchel o sylweddau fel glwcos a sodiwm yn y gwaed dynol, sy'n arwain at ddadhydradiad yr ymennydd, ac ar ôl hynny mae'r corff cyfan yn ddadhydredig.

Mae'r afiechyd yn digwydd oherwydd presenoldeb diabetes mewn person neu mae'n ganlyniad i dorri metaboledd carbohydrad, ac mae hyn yn achosi gostyngiad mewn inswlin a chynnydd mewn crynodiad glwcos gyda chyrff ceton.

Mae siwgr gwaed y claf yn codi am y rhesymau a ganlyn:

• dadhydradiad miniog y corff ar ôl chwydu difrifol, dolur rhydd, ychydig bach o gymeriant hylif, cam-drin diwretigion,
• mwy o glwcos yn yr afu a achosir gan ddadymrwymiad neu driniaeth amhriodol,
• Crynodiad gormodol o glwcos ar ôl rhoi toddiannau mewnwythiennol.

Ar ôl hyn, amharir ar weithrediad yr arennau, sy'n effeithio ar dynnu glwcos yn yr wrin, ac mae ei ormodedd yn wenwynig i'r corff cyfan. Mae hyn yn ei dro yn rhwystro cynhyrchu inswlin a defnyddio siwgr gan feinweoedd eraill. O ganlyniad, mae cyflwr y claf yn gwaethygu, mae llif y gwaed yn cael ei leihau, mae dadhydradiad celloedd yr ymennydd yn cael ei arsylwi, mae pwysau'n cael ei leihau, mae ymwybyddiaeth yn cael ei aflonyddu, mae hemorrhages yn bosibl, mae tarfu ar y system cynnal bywyd ac mae person yn syrthio i goma.

Mae coma diabetig hyperosmolar yn gyflwr o golli ymwybyddiaeth gyda nam ar weithrediad holl systemau'r corff, pan fydd atgyrchau yn lleihau, mae gweithgaredd cardiaidd yn pylu, a thermoregulation yn lleihau. Yn y cyflwr hwn, mae risg uchel o farwolaeth.

Dosbarthiad

Mae gan goma hyperosmolar sawl math:

• Coma hyperglycemig. Gwelir cynnydd mewn siwgr yn y gwaed, sy'n arwain at feddwdod ac ymwybyddiaeth ddiffygiol, ynghyd â chynnydd yn y crynodiad o asid lactig.
• Mae coma hyperglycemig hyperosmolar yn fath cymysg o gyflwr patholegol pan fydd ymwybyddiaeth â nam yn digwydd oherwydd gormod o siwgr a chyfansoddion osmotig iawn â metaboledd carbon â nam arno. Wrth wneud diagnosis, mae angen gwirio'r claf am bresenoldeb afiechydon heintus yn yr arennau, yn y ceudod trwynol, i wirio'r ceudod abdomenol a'r nodau lymff, gan nad oes cetoasidosis yn yr amrywiaeth hon.
• Coma cetoacidotig. Mae'n gysylltiedig â diffyg inswlin oherwydd triniaeth a ddewiswyd yn amhriodol, sy'n cyfrannu at aflonyddwch yn y cyflenwad glwcos i gelloedd a gostyngiad yn ei ddefnydd. Mae'r symptomau'n datblygu'n gyflym, mae prognosis therapi yn ffafriol: mae adferiad yn digwydd mewn 85% o achosion. Efallai y bydd y claf yn profi syched difrifol, poen yn yr abdomen, mae gan y claf anadlu dwfn amlwg gydag arogl aseton, mae dryswch yn ymddangos yn y meddwl.
• Coma hyperosmolar nad yw'n ketoacidotic. Fe'i nodweddir gan anhwylder metabolaidd acíwt gyda dadhydradiad miniog ac exsicosis. Nid oes cyrff ceton yn cronni, mae'n brin iawn. Y rheswm yw diffyg inswlin a dadhydradiad. Mae'r broses ddatblygu braidd yn araf - tua phythefnos gyda gwaethygu symptomau'n raddol.

Mae pob un o'r amrywiaethau yn rhyng-gysylltiedig gan y prif achos - diabetes. Mae coma hyperosmolar yn datblygu o fewn dwy i dair wythnos.

Symptomatoleg

Mae gan goma hyperosmolar y symptomau cyffredinol canlynol, sy'n rhagflaenu torri ymwybyddiaeth:

• syched dwys
• croen sych a philenni mwcaidd,
• pwysau corff yn gostwng
• gwendid cyffredinol ac anemia.

Mae pwysedd gwaed y claf yn gostwng, mae tymheredd y corff yn gostwng, a gwelir hefyd:

Mewn amodau difrifol, mae rhithweledigaethau, disorientation, parlys, nam ar y lleferydd yn bosibl. Os na ddarperir gofal meddygol, yna mae'r risg marwolaeth yn cynyddu'n sylweddol.

Gyda diabetes mewn plant, mae colli pwysau'n sydyn, mwy o archwaeth ac mae dadymrwymiad yn arwain at broblemau gyda'r system gardiofasgwlaidd. Ar yr un pryd, mae'r arogl o'r geg yn debyg i arogl ffrwyth.

Diagnosteg

Yn y rhan fwyaf o achosion, mae claf sydd â diagnosis o goma hyperosmolar nad yw'n ketoacidotig yn mynd i ofal dwys ar unwaith, lle mae achos y cyflwr hwn yn cael ei ddarganfod ar frys. Rhoddir gofal sylfaenol i'r claf, ond heb egluro'r darlun cyfan, nid yw'n ddigon effeithiol ac mae'n caniatáu sefydlogi cyflwr y claf yn unig.

• prawf gwaed ar gyfer inswlin a siwgr, yn ogystal ag ar gyfer asid lactig,
• cynhelir archwiliad allanol o'r claf, gwirir yr ymatebion.

Os yw'r claf yn cwympo cyn dechrau anhwylder ymwybyddiaeth, rhagnodir prawf gwaed, prawf wrin am siwgr, inswlin iddo, am bresenoldeb sodiwm.

Rhagnodir cardiogram, sgan uwchsain o'r galon, oherwydd gall diabetes achosi strôc neu drawiad ar y galon.

Rhaid i'r meddyg wahaniaethu'r patholeg oddi wrth oedema ymennydd, er mwyn peidio â gwaethygu'r sefyllfa trwy ragnodi diwretigion. Gwneir tomograffeg gyfrifedig o'r pen.

Pan sefydlir diagnosis cywir, mae'r claf yn yr ysbyty a rhagnodir triniaeth.

Mae gofal brys yn cynnwys y camau canlynol:

• gelwir ambiwlans,
• mae'r pwls a'r pwysedd gwaed yn cael eu gwirio cyn i'r meddyg gyrraedd,
• mae cyfarpar lleferydd y claf yn cael ei wirio, dylid rhwbio'r iarllos, eu patio ar y bochau fel nad yw'r claf yn colli ymwybyddiaeth,
• os yw'r claf ar inswlin, yna caiff inswlin ei chwistrellu'n isgroenol a darperir diod ddigonol gyda dŵr hallt.

Ar ôl mynd i'r claf yn yr ysbyty a darganfod y rhesymau, rhagnodir triniaeth briodol yn dibynnu ar y math o goma.

Mae coma hyperosmolar yn cynnwys y camau therapiwtig canlynol:

• dileu dadhydradiad a sioc,
• adfer cydbwysedd electrolyt,
• mae hyperosmolarity gwaed yn cael ei ddileu,
• os canfyddir asidosis lactig, ymgymerir â chasglu a normaleiddio asid lactig.

Mae'r claf yn yr ysbyty, mae'r stumog yn cael ei olchi, mae cathetr wrinol yn cael ei fewnosod, mae therapi ocsigen yn cael ei berfformio.

Gyda'r math hwn o goma, rhagnodir ailhydradu mewn cyfeintiau mawr: mae'n llawer uwch nag mewn coma cetoacidotig, lle rhagnodir ailhydradu, yn ogystal â therapi inswlin.

Mae'r afiechyd yn cael ei drin trwy adfer cyfaint yr hylif yn y corff, a all gynnwys glwcos a sodiwm. Fodd bynnag, yn yr achos hwn, mae risg uchel iawn o farwolaeth.

Gyda choma hyperglycemig, gwelir mwy o inswlin, felly ni chaiff ei ragnodi, a rhoddir llawer iawn o botasiwm yn ei le. Ni wneir y defnydd o alcalïau a soda pobi gyda ketoacidosis na gyda choma hyperosmolar.

Mae'r argymhellion clinigol ar ôl tynnu'r claf o goma a normaleiddio holl swyddogaethau'r corff fel a ganlyn:

• cymryd cyffuriau ar bresgripsiwn mewn pryd,
• peidiwch â bod yn fwy na'r dos rhagnodedig,
• rheoli siwgr gwaed, sefyll profion yn amlach,
• rheoli pwysedd gwaed, defnyddio cyffuriau sy'n cyfrannu at ei normaleiddio.

Peidiwch â gorweithio, gorffwys mwy, yn enwedig yn ystod adsefydlu.

Cymhlethdodau posib

Cymhlethdodau mwyaf cyffredin coma hyperosmolar yw:

Ar yr amlygiadau cyntaf o symptomau clinigol, mae angen i'r claf ddarparu gofal meddygol, archwilio a rhagnodi triniaeth.

Mae coma mewn plant yn fwy cyffredin nag mewn oedolion ac yn cael ei nodweddu gan ragfynegiadau negyddol iawn. Felly, mae angen i rieni fonitro iechyd y babi, ac ar y dechrau mae symptomau'n ceisio cymorth meddygol.

Achosion coma hyperosmolar

Gall coma hyperosmolar ddatblygu oherwydd:

• dadhydradiad miniog (gyda chwydu, dolur rhydd, llosgiadau, triniaeth hirfaith gyda diwretigion),
• annigonolrwydd neu absenoldeb inswlin mewndarddol a / neu alldarddol (er enghraifft, oherwydd therapi inswlin annigonol neu yn ei absenoldeb),
• mwy o angen am inswlin (gyda thoriad difrifol o'r diet neu gyda chyflwyniad toddiannau glwcos dwys, yn ogystal â chlefydau heintus, yn enwedig niwmonia a heintiau'r llwybr wrinol, afiechydon cydredol difrifol eraill, anafiadau a meddygfeydd, therapi cyffuriau gyda phriodweddau antagonyddion inswlin, glucocorticosteroidau, cyffuriau hormonau rhyw, ac ati).

,

Nid yw pathogenesis coma hyperosmolar yn cael ei ddeall yn llawn. Mae hyperglycemia difrifol yn digwydd oherwydd cymeriant glwcos gormodol i'r corff, mwy o gynhyrchu glwcos gan yr afu, gwenwyndra glwcos, atal secretion inswlin a defnyddio glwcos gan feinweoedd ymylol, a hefyd oherwydd dadhydradiad y corff. Credwyd bod presenoldeb inswlin mewndarddol yn ymyrryd â lipolysis a ketogenesis, ond nid yw'n ddigon i atal yr afu rhag ffurfio glwcos.

Felly, mae gluconeogenesis a glycogenolysis yn arwain at hyperglycemia difrifol. Fodd bynnag, mae crynodiad inswlin yn y gwaed â ketoacidosis diabetig a choma hyperosmolar bron yr un fath.

Yn ôl theori arall, gyda choma hyperosmolar, mae crynodiadau hormonau somatotropig a cortisol yn is na gyda ketoacidosis diabetig, yn ogystal, gyda choma hyperosmolar, mae'r gymhareb inswlin / glwcagon yn uwch na gyda ketoacidosis diabetig. Mae hyperosmolarity plasma yn arwain at atal rhyddhau FFA o feinwe adipose ac yn atal lipolysis a ketogenesis.

Mae mecanwaith hyperosmolarity plasma yn cynnwys cynhyrchu mwy o aldosteron a cortisol mewn ymateb i hypovolemia dadhydradiad, ac o ganlyniad mae hypernatremia yn datblygu. Mae hyperglycemia uchel a hypernatremia yn arwain at hyperosmolarity plasma, sydd yn ei dro yn arwain at ddadhydradiad mewngellol amlwg. Ar yr un pryd, mae'r cynnwys sodiwm hefyd yn codi yn yr hylif serebro-sbinol. Mae torri'r cydbwysedd dŵr ac electrolyt yng nghelloedd yr ymennydd yn arwain at ddatblygu symptomau niwrolegol, oedema ymennydd a choma.

, , , ,

Symptomau coma hyperosmolar

Mae coma hyperosmolar yn datblygu o fewn ychydig ddyddiau neu wythnosau.

Mae'r claf yn datblygu symptomau diabetes mellitus heb ei ddiarddel, gan gynnwys:

• polyuria
• syched
• croen sych a philenni mwcaidd,
• colli pwysau
• gwendid, adynamia.

Yn ogystal, mae symptomau dadhydradiad,

• lleihad twrch croen,
• llai o donws o belenni llygaid,
• gostyngiad mewn pwysedd gwaed a thymheredd y corff.

Mae symptomau niwrolegol yn nodweddiadol:

• hemiparesis,
• hyperreflexia neu areflexia,
• ymwybyddiaeth amhariad
• confylsiynau (mewn 5% o gleifion).

Mewn cyflwr hyperosmolar difrifol, heb ei gywiro, mae stupor a choma yn datblygu. Mae cymhlethdodau mwyaf cyffredin coma hyperosmolar yn cynnwys:

• trawiadau epileptig
• thrombosis gwythiennau dwfn,
• pancreatitis
• methiant arennol.

,

Diagnosis gwahaniaethol

Mae'r coma hyperosmolar yn cael ei wahaniaethu ag achosion posibl eraill o ddiffyg ymwybyddiaeth.

O ystyried oedran oedrannus cleifion, yn amlaf cynhelir diagnosis gwahaniaethol gan fynd yn groes i gylchrediad yr ymennydd a hematoma subdural.

Tasg hynod bwysig yw diagnosis gwahaniaethol coma hyperosmolar gyda choma cetoacidotig diabetig ac yn enwedig coma hypoglycemig.

, , , , ,

Triniaeth coma hyperosmolar

Rhaid i gleifion â choma hyperosmolar gael eu hanfon i'r ysbyty yn yr uned gofal dwys / uned gofal dwys. Ar ôl sefydlu diagnosis a dechrau therapi, mae angen monitro eu cyflwr yn gyson ar gleifion, gan gynnwys monitro'r prif baramedrau hemodynamig, tymheredd y corff a pharamedrau labordy.

Os oes angen, mae cleifion yn cael awyru mecanyddol, cathetriad y bledren, gosod cathetr gwythiennol canolog, a maeth parenteral. Yn yr uned gofal dwys / uned gofal dwys, cyflawnwch:

• dadansoddiad cyflym o glwcos yn y gwaed 1 amser yr awr gyda glwcos mewnwythiennol neu 1 amser 3 awr wrth newid i weinyddiaeth isgroenol,
• pennu cyrff ceton mewn serwm yn y gwaed 2 gwaith y dydd (os yw'n amhosibl - pennu cyrff ceton mewn wrin 2 r / dydd),
• pennu lefel K, Na yn y gwaed 3-4 gwaith y dydd,
• astudiaeth o'r cyflwr asid-sylfaen 2-3 gwaith y dydd nes normaleiddio pH yn barhaus,
• rheolaeth bob awr ar allbwn wrin nes bod dadhydradiad yn cael ei ddileu,
• Monitro ECG
• rheoli pwysedd gwaed, curiad y galon, tymheredd y corff bob 2 awr,
• radiograffeg yr ysgyfaint
• dadansoddiad cyffredinol o waed, wrin 1 amser mewn 2-3 diwrnod.

Yn yr un modd â ketoacidosis diabetig, prif gyfeiriadau triniaeth i gleifion â choma hyperosmolar yw ailhydradu, therapi inswlin (i leihau glycemia plasma a hyperosmolarity), cywiro aflonyddwch electrolyt ac anhwylderau asid-sylfaen).

Ailhydradu

Sodiwm clorid, hydoddiant 0.45 neu 0.9%, diferu mewnwythiennol 1-1.5 L yn ystod awr 1af y trwyth, 0.5-1 L yn ystod yr 2il a'r 3ydd, 300-500 ml i mewn oriau dilynol. Mae crynodiad hydoddiant sodiwm clorid yn cael ei bennu gan lefel y sodiwm yn y gwaed. Ar lefel Na + 145-165 meq / l, rhoddir hydoddiant o sodiwm clorid mewn crynodiad o 0.45%, ar lefel Na + +> 165 meq / l, mae cyflwyno toddiannau halwynog yn wrthgymeradwyo, mewn cleifion o'r fath defnyddir toddiant glwcos ar gyfer ailhydradu.

Dextrose, hydoddiant 5%, diferu mewnwythiennol 1-1.5 L yn ystod awr 1af y trwyth, 0.5-1 L yn ystod yr 2il a'r 3ydd, 300-500 ml - yn yr oriau canlynol. Osmolality datrysiadau trwyth:

• 0.9% sodiwm clorid - 308 mosg / kg,
• 0.45% sodiwm clorid - 154 mosg / kg,
• Dextrose 5% - 250 mosg / kg.

Mae ailhydradu digonol yn helpu i leihau hypoglycemia.

, ,

Therapi inswlin

Defnyddir cyffuriau actio byr:

Inswlin hydawdd (genetig dynol neu led-synthetig) mewnwythiennol mewn toddiant o sodiwm clorid / dextrose ar gyfradd o 00.5-0.1 U / kg / h (tra na ddylai lefel y glwcos yn y gwaed ostwng o ddim mwy na 10 mosg / kg / h).

Yn achos cyfuniad o ketoacidosis a syndrom hyperosmolar, cynhelir triniaeth yn unol ag egwyddorion cyffredinol trin cetoasidosis diabetig.

, , , , ,

Gwerthuso effeithiolrwydd triniaeth

Mae arwyddion therapi effeithiol ar gyfer coma hyperosmolar yn cynnwys adfer ymwybyddiaeth, dileu amlygiadau clinigol hyperglycemia, cyflawni lefelau glwcos yn y gwaed targed ac osmolality plasma arferol, diflaniad asidosis ac anhwylderau electrolyt.

, , , , , ,

Gwallau a phenodiadau afresymol

Gall ailhydradu cyflym a gostyngiad sydyn mewn glwcos yn y gwaed arwain at ostyngiad cyflym mewn osmolarity plasma a datblygiad edema ymennydd (yn enwedig mewn plant).

O ystyried oedran oedrannus cleifion a phresenoldeb afiechydon cydredol, gall hyd yn oed ailhydradu a wneir yn ddigonol arwain at ddadymrwymiad methiant y galon ac oedema ysgyfeiniol.

Gall gostyngiad cyflym yn lefelau glwcos yn y gwaed achosi i hylif allgellog symud y tu mewn i'r celloedd a gwaethygu isbwysedd arterial ac oliguria.

Gall defnyddio potasiwm hyd yn oed gyda hypokalemia cymedrol mewn unigolion ag oligo- neu anuria arwain at hyperkalemia sy'n peryglu bywyd.

Mae penodi ffosffad mewn methiant arennol yn wrthgymeradwyo.

, , , ,

Symptomau niwrolegol

Yn ogystal, gellir arsylwi symptomau o'r system nerfol hefyd:

• rhithwelediadau
• hemiparesis (gwanhau symudiadau gwirfoddol),
• anhwylderau lleferydd, mae'n cael ei wneud yn aneglur,
• crampiau parhaus
• Areflexia (diffyg atgyrchau, un neu fwy) neu hyperlefxia (mwy o atgyrchau),
• tensiwn cyhyrau
• ymwybyddiaeth amhariad.

Mae symptomau'n ymddangos ychydig ddyddiau cyn i goma hyperosmolar ddatblygu mewn plant neu gleifion sy'n oedolion.

Atal cymhlethdodau

Mae angen atal y system gardiofasgwlaidd hefyd, sef, atal methiant cardiofasgwlaidd. At y diben hwn, defnyddir "Cordiamin", "Strofantin", "Korglikon". Gyda llai o bwysau, sydd ar lefel gyson, argymhellir gweinyddu datrysiad DOXA, yn ogystal â rhoi plasma, hemodesis, albwmin dynol a gwaed cyfan mewnwythiennol.